Terugblik voortgangsassesement (19/03)

 Aandachtspunten betreffende het voorgangsassesement van 19/03/2026

Uitwerking toetsvragen DD trial exam

Uveitis

Classificatie als in kanski beschreven staat;

The standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) Working Group guidance on uveitis terminology, endorsed by the International Uveitis Study Group, categorizes uveitis anatomically.

• Anterior: the anterior chamber is the primary site of inflammation
• Intermediate: primarily vitreous inflammation including pars planitis
• Posterior: retina and/or choroid
• Panuveitis: all uveal structures are involved

Symptomen;

• snel ontstane, unilaterale pijn
• zichtsverlies
• fotofobie
• roodheid van het oog
• waterige discharge

Er is vaak een geschiedenis waarin uveitis al bekend is, gezien het een aandoening betreft die geneigd is om terug te komen.

Anterior:

• Ciliary injection: perilimbale injectie; conjunctivale hyperemie met paarsachtige kleur door de betrekking van dieper liggende bloedvaten. Vaak voorkomend bij anteriore uveitis, maar juist niet bij Acute Anterior Uveitis specifiek
• Miosis: door spasme van de m. sphincter
• Anterior chamber cells: een betrouwbare indicatie van actieve ontsteking. Testen en gradatie (volgens SUN methode) moet gedaan worden vóór pupilverwijding, gezien samentrekken van de iris kan zorgen voor meer cel / pigmentloslating
• Aqueous flare: mistig-heid / troebeling in de normaal heldere vloeistoef van de voorste oogkamer. Indicatie van de aanwezigheid van de normaal afwezige proteines
• Hypopyon: wittige, purulente excudaat bestaande uit ontstekingsmateriaal liggende in de voorste oogkamer (inferiore deel, tegen de achterzijde van de cornea aan) Vaak gezien bij Acute Anteriore Uveitis
• Keratic precipates (KP's): deposities op het corneale endotheel bestaande uit ontstekingscellen. Zitten over het algemeen inferior en in een soort driehoeks-vorm. Een goede indicatie van het verschil tussen granuleuze en niet granuleuze uveitis, waarbij de eerste vorm ernstiger is. Bij de granuleuze variant zijn de KP's een stuk groter en worden deze ook wel mutton fats genoemd
• Fibrinous exudate: komt vaak voor bij ernstige acute anteriore uveitis, gepaard met een hypopyon
• Iris nodules: kunnen bij zowel de granulomateuze als niet-granulomatueze variant voorkomen. Er is onderscheid te maken tussen busacca nodules en koeppe nodules
• Posterior synechiae: verplakking van de iris aan de ooglens door toedoen van ontsteking. Ontstaat sneller in de aanwezigheid van Koeppe nodules. Mydriatica wordt toegediend om het ontstaan te voorkomen / remmen
• Iris atrofie: diffuse stromale atrofie is kenmerkend voor Fuchs uveitis syndroom en fragmentarisch of sectioneel atrofie kan voorkomen in Herpes uveitis
• Heterochromia iridis: een verschil in kleur tussen de irissen van beide ogen. Een fenomeen wat veroorzaakt kan worden door langdurig / terugkerend uveitis, het vaakst gezien bij Fuchs uveitis syndroom
• Iris neovascularisatie (rubeosis iridis): vaker in chronische ontsteking. Kan ook voorkomen bij posteriore uveitis wanneer retina perfusie geblokkeerd wordt

Fibrinous exudate (mild)

Fibrinous exudate (severe)

ciliary injection en miosis - kanski

hypopyon - kanski

Mutton fats - kanski

Busacca en Koeppe nodules (koeppe zit altijd aan de irisrand) - kanski

Koeppe nodule en bloedvatgroei in de iris - kanski

Posterior Uveitis

Presentatie varieert sterk afhankelijk van de locatie en oorzaak van de ontsteking; uveitis blijft een groepering van meerdere aandoening met vergelijkbare symptomen. 

• Retinitis: kan focaal, multifocaal, geografisch en/of diffuus voorkomen. Actieve laesies zijn te herkennen aan slechte begrenzing en een wit-gelig uiterlijk
• Choroiditis: kan ook focaal, multifocaal, geogragisch of diffuus voorkomen. Actieve choroiditis wordt gekenmerkt door een ronde, gelige nodule
• Vasculitis: kan als primare of secundaire conditie voorkomen. Zowel arterien als venen kunnen betrokken zijn. Wordt gekarakteriseerd door geel-wittige cuffing rondom de bloedvaten. Er kunnen zich soms ook bloedingen voordoen

Er kunnen talloze testen worden losgelaten in het geval van posteriore uveitis om op zoek te gaan naar de exacte oorzaak, maar voor verwijzing zijn deze niet belangrijk. De binnen de (1e lijns) optometrie relevante onderzoeken zijn als volgt;

• Fundus autofluorescence
• OCT
• Fluorescein angiography

retinitis, slecht begrensde laesie en oedeem

choroiditis

vasculitis

DDX

Hier worden de verschillende oorzaken niet in meegenomen, gezien er hoe dan ook sprake is van een uveitis

• Idiopatisch
• HLA-B27 geassocieerd; zoals bij de ziekte van Bechterew, reactieve artritis en de ziekte van Crohn
• Virale uveitis; zoals herpes simplex, varicella zoster en cytomegalovirus
• Fuchs chronische uveitis
• Sarcoidose
• Juveniele idiopatische artritis
• Acuut glaucoom (ook rood / pijnlijk oog)
• Keratitis (hoornvliesontsteking)
• Episcleritis / Scleritis
• Conjunctivitis

Behandeling / verwijzing

Patienten met ernstige of chronische ontsteking dienen binnen enkele dagen na het beginnen van de behandeling opnieuw gezien te worden. Verwijzing na diagnose is urgent. 

Behandelings opties:

• Topical steroids
• Cycloplegische druppels
• Mydricaine No.2; indien er PS zijn gevormd en de initiele cycloplegische druppels onvoldoende blijken
• Intraoculaire steroiden
• Systemische steroiden (wordt bijna nooit toegepast bij anteriore uveitis, enkel als andere behandeling onvoldoende blijkt)
• NSAIDs

Unilateraal visusverlies

Testen

• Visusbepaling
• Pupilreacties, het controleren op de aanwezigheid van RAPD is ontzettend belangrijk
• Gezichtsveldonderzoek
• Tonometrie
• Kleurzinonderzoek
• Fundoscopie
• Amsler

DDX

Acuut:

• Netvliesloslating
• Afsluiting van bloedvaten in het oog
• Glasvochtbloeding
• Amaurosis fugax
• Neuritis optica
• Retinale migraine
• Uveitis, in ernstige gevallen
• Hersenletsel met betrekking tot de oogzenuwbanen

Geleidelijk:

• Staar
• Glaucoom
• Maculadegeneratie
• Glasvochtloslating

Glaucoom

Definitie zoals deze beschreven staat in Kanski;

''Glaucoma is the term that is used ti describe a group of conditions that have in common a chronic progressive optic neuropathy that results in characteristic morphological changes at the optic nerve head and in the retinal nerve fibre layer. Progressive retinal ganglion cell death and visual field loss are associated with these changes. Intraocular pressure is a key modifiable factor.'' 

Oculaire hypertensie: een hoge oogdruk waarbij de oogzenuw (nog) niet is beschadigd, wat het onderscheidt van glaucoom. Het ontstaat door een onbalans tussen aanmaak en afvoer van kamerwater, vaak zonder merkbare klachten. Patienten met oculaire hypertensie dienen zich regelmatig te laten controleren (eens per jaar) om eventuele schade snel te constateren en op dit moment door te verwijzen.

Risico factoren voor open angle glaucoma

• Hoge oogdruk
• Leeftijd
• Ras; komt 4x zo vaak voor en ontstaat op jongere leeftijd bij mensen van afrikaanse komaf
• Familie geschiedenis
• Diabetes mellitus
• Myopie
• Anti-VEGF patienten
• Systemische calcium-kanaal blockers
• Vasculaire aandoeningen
• Grote optische disc

Diagnose

• Visuele symptomen; patienten klagen niet snel over zichtsverlies / veranderingen
• Oogheelkundige geschiedenis
• Familiale geschiedenis
• Medische geschiedenis
• Medicatiegebruik

Anamnese

• Vraag naar huidige sterkte, gezien OAG vaker bij myope patienten voorkomt
• Vraag naar fysiek trauma en recente ontsteking
• Vraag naar recente operaties aan de ogen (LASIK heeft bvb ook effect op de IOP)
• Vraag naar in de familie voorkomend glaucoom
• Vraag naar in de familie voorkomende aandoeningen die het risico op glaucoom verhogen, zoals oculaire hypertensie
• Vraag naar asthma, hart en vaat ziekten en blokkades gezien dit contraindicaties zijn voor het gebruik van beta-blockers
• Vraag naar diabetes, hypertensie en cardiovasculaire aandoeningen
• Vraag naar anticonceptie pil gebruik (want NATUUUURLIJK is verhoogt risico op glaucoom ook een side-effect)
•  Vraag naar huidig medicatiegebruik en controleer het effect hiervan op de oogdruk

Aanvullend onderzoek

• Visus; waarschijnlijk normaal tenzij de glaucoom sterk gevorderd is
• Pupilreacties; wanneer RAPD aanwezig is, is dit een indicatie van sterk gevorderd glaucoom
• Kleurzien test; Ishihara kan andere neuropathologische aandoeningen uitsluiten
• Spleetlamp onderzoek; kijkend naar pigmentdispersie
• Tonometrie
• Gonioscopie
• Optic disc onderzoek; wanneer de spleetlamp wordt gebruikt kan er met roodvrij licht beter gekeken worden naar de RNFL voor defecten
• Pachymetrie
• OCT
• Opmeten van de VOK diepte
• Gezichtsveld onderzoek

Normale optic disc

Kleine disc met een bijhorend kleine cup-disc ratio

Een grote disc heeft recht op een grote cup

Niet glaucomateuze tilted disc

Wel glaucomateuze tilted disc, te herkennen aan superimposed inferior

neuroretinale rim defect (pijl)

Superimposed inferior neureretinal rim defect: een specifieke, vaak progressieve beschadiging van de oogzenuw. Het roze weefsel van de oogzenuw dat bestaat uit zenuwvezels is dunner geworden. Onthoud de ISNT regel.

DDX

Bij hevige eenzijdige pijn, een rood oog, wazig zien, halo's, misselijkheid en/of braken;

• Acuut gesloten-kamerhoek glaucoom
• Acute uveitis
• Carneaucus (hoornvlies beschadiging)
• Acute conjunctivits
• Episcleritis of Scleritis (de laaste doet vaak veel pijn)
• Migraine, specifiek met clusterhoofdpijn
• Orbitocellulitis, vaak gepaard met bewegingsbeperkingen van het oog

Bij langzaam progressief verlies van het gezichtsveld en in later stadia visusverlies;

• Chronisch open-kamerhoek glaucoom
• Cataract
• Maculadegeneratie
• Ischemische opticusneuropathie (AION)
• Netvliesloslating
• Optiuscompressie bvb door een tumor

Bij verhoogde oogdruk;

• Oculaire hypertensie
• PEX-syndroom (pseudo-exfoliatie)

Inferiore notch

myoop oog met verlies van de neuroretinale rand aan de inferiore zijde

Bloeding, aangegeven met een pijl

Bayonetting van de bloedvaten

Voorbeeld gezichtsvelduitval met 24-2 threshold test bij glaucoom

Behandelen / verwijzen

Behandeling is gericht op het verlagen van de oogdruk om verdere beschadiging van de oogzenuw te voorkomen en het gezichtsveld zo goed als mogelijk te behouden.

Behandelopties:

• Oogdruppels: Betablokkers remmen de productie van kamerwater. Andere opties zijn prostaglandine-analogen, die de afvoer van kamerwater verbeteren.
• Laserbehandeling: Als druppels onvoldoende werken of bijwerkingen geven, kan een laserbehandeling de afvoer van het kamerwater verbeteren.
• Operatie: Wanneer druppels en laser niet werken, kan een operatie nodig zijn om een nieuwe afvoerweg te creeren.

Verwijzing bij acuut glaucoom: spoedverwijzing naar de oogarts. Bij klachten zoals hevige oogpijn, hoofdpijn, misselijkheid, een rood oog en wazig zien met halo's, is er sprake van een medisch noodgeval.

Verwijzing bij chronisch glaucoom: reguliere verwijzing. Binnen redelijke termijn om verdere schade te voorkomen.

Macula aandoeningen

Link naar macula samenvatting

Anamnese

Symptomen waarover patienten zullen klagen:

• Wazig zien in het centrum van het gezichtsveld
• Rechte lijnen worden vervorm of krom waargenomen (metamorfopsie)
• Het waarnemen van een donkere of lege vlek in het centrum van het zicht (positief scotoom)
• Fletse kleurwaarneming
• Micropsie / Macropsie
• Moeite met donkerzien of wisselen tussen donker en licht

DDX

Maculadegeneratie

Maculapucker (epiretinaal membraan)

Maculagat

Centrale sereuze chorioretinopathie

(cystoid) macula oedeem

Vitromaculaire tractie 

Myopische degeneratie

Maculadegeneratie

AMD is een veel voorkomende reden voor centraal zicht verlies. 10% van de 65-plussers en 25% van de 75-plussers is bekend met enige mate van AMD.

Er is sprake van een verandering in het RPE wat de functionaliteit van het netvlies beperkt. Er ontstaat een focale gele ophoping van extracellulair polymorf materiaal (drusen) wat voor druk binnen in de retina zorgt en de transmissie van zuurstof en voedingsstoffen naar de gevoelige cellen van de macula beperkt. 

Patienten met AMD presenteren vaak met leesklachten, hebben meer licht nodig om goed te kunnen zien, klagen over metamorfopsie - rechte lijnen lijken krom te lopen, denk aan ton- en kussen effect bij abberaties - hebben een lagere visus in het centrale zicht en hebben moeite met de overgang van licht naar donker.

metamorfopsie toonbaar met het amsler grid

Onbehandelde AMD leidt tot ernstig zicht verlies en beperkingen in het dagelijks leven. Bij droge AMD is het verloop van de degressie langzamer dan bij natte AMD.

Natte AMD

Bij natte AMD is er sprake van nieuwe vaatgroei in buitenste lagen van het netvlies. Deze vaten zijn zodanig fragiel dat ze snel scheuren en intraretinale bloedingen veroorzaken. Deze zijn zichtbaar op de OCT als donkere plekken tussen de lagen van het netvlies, en ook op de fundus als kleine of grote diep rode plekken. 

Bloeding te zien in de centrale retina

Droge AMD

Uitgebreid in macula samenvatting

Bij droge AMD ligt de oorzaak van de degressie puur bij de vorming en groei van drusen die de structuur en daarmee de functionaliteit van het netvlies aantasten. Gezien er geen sprake is van vaat ruptuur, waarbij grotere delen aangedaan raken, duurt het langer voordat de aandoening verergert.

Geografische atrofie is een gevorderd stadium van droge AMD, waarbij cellen in het centrale deel van het netvlies afsterven wat leidt tot permanente, geleidelijke achteruitgang van het centrale zicht. Het wordt geografisch genoemd omdat de schade er uit ziet als eilandjes op een landkaart.

Wat je zult treffen bij deze aandoening:

• Drusen: extracellulaire deposities in de ruimte tussen het RPE en Bruch's membraan.
• Hyper of Hypo pigmentatie van het RPE
• RPE atrofie door retina en choroidea verlies
• Vergroting van atrofische gebieden, soms leidend tot geografische atrofie 

Testen

• FAF
• FAG
• Fundoscopie
• OCT
• Amsler

Behandelen / verwijzen

Thuis een amsler kaart gebruiken kan helpen met het detecteren van achteruitgang en aanmoedigend werken voor de patient om op controle te komen. AMD is nog altijd niet omkeerbaar / te genezen. Het dieet aanpassen en eventueel het inzetten van supplementen kan helpen de progressie te vertragen, en het escaleren naar de natte variant van AMD zo lang mogelijk uit te stellen.

Bij natte AMD wordt anti-VEGF toegediend om de nieuwvatgroei tegen te gaan en verdere progressie te remmen. Laseren is ook een optie om neovascularisatie tegen te gaan. Wordt minder snel toegepast in en rondom de macula.

In het geval van natte maculadegeneratie, of verdenking hiervan, dient een patient binnen 1 week doorverwezen te worden naar de oogarts om tijdig te kunnen beginnen met de anti-VEGF behandeling. Droge maculadegeneratie kan binnen de eigen kliniek onder controle worden gehouden, of in ernstige gevallen als reguliere verwijzing doorgestuurd worden.

Centrale sereuze chorioretinopathie

Een idiopatische aandoening gekarakteriseerd door lokale sereuze loslating van de sensorische retina ter hoogte van de macula door bloeding(en) vanuit de choroidea. 

Symptomen:

• Unilateraal wazig zicht
• Metamorfopsie
• Micropsie
• Verschil in kleurwaarneming 

Visus is over het algemeen iets verlaagd maar zou kunnen verbeteren door het plaatsen van een convexe lens, de retina licht immers meer naar voren. 

Kan zichzelf met een verloop van 3-6 maanden spontaan oplossen met volledig visusherstel in 80% van de gevallen. In ongeveer 1/2 van de patienten is het een terugkerend fenomeen. Wanneer het langer dan een jaar aanhoudt kunnen fotoreceptoren in het RPE kapot gaan wat wel leidt tot permanente schade aan de visus. Dit is ook relevant voor mensen met chronisch terugkerende CSR.

Observatie is over het algemeen voldoende. Enkel doorverwijzen als er veel spanning op het netvlies staat, de RPE aangedaan raakt, de visus zeer sterk verminderd is of dat het langer dan 6 maanden aanhoudt. Wanneer een patient corticosteroiden gebruikt dient deze hier mee te stoppen. 

Een oogarts kan laseren of anti-VEGF inzetten om verergering tegen te gaan.

Amblyopieen

Onderzoeken

• Stereopsis test; Titmus fly, TNO, Frisby, Lang I & II
• Visus
• 20 Prisma test, geplaatst met de basis naar buiten
• NPC
• Four dot test
• Bagolini 
• 4 prisma test
• (P)CT
• Maddox (schaal/wing)
• Versies
• Ducties
• Saccades

20 prisma test:

1. Plaats een 20 prisma glas BT voor het rechter oog
2. Het rechter oog zal naar links bewegen om de fixatie te behouden
3. Het linker oog zal corresponderend ook naar links bewegen, volgens de wet van Hering
4. Het linker oog zal zich corrigeren naar rechts voor re-fixatie
5. Bij het wegnemen van het prisma glas zullen beiden ogen naar rechts bewegen
6. Het linker oog zal zich opnieuw moeten corrigeren, door een beweging naar links te geven
7. Patienten met goede BSV zullen zich elke keer opnieuw moeten kunnen aanpassen

4 prisma test:

Deze test maakt in het bijzonder onderscheid tussen normale en alternatieve retina correspondentie. Werkt volgens hetzelfde principe als de 20 prisma test maar is nauwkeurig in het opsporen van een microtropie.

 

Met bifoveale fixatie > Het prisma wordt BT geplaatst, voor het rechter oog. Beide ogen bewegen naar links, waarna het linker oog zich naar rechts zal corrigeren.

In (linker) microtropie > Wanneer het prisma BT voor het tropie oog wordt geplaatst, zal het beeld zich verplaatsen naar het alternatieve correspondentiepunt, waardoor het oog zich niet hoeft in te stellen. Er zal geen beweging, en dus ook geen correctie van het andere oog waargenomen worden. Wanneer je vervolgens het 4 prisma glas verplaatst naar het andere oog zal deze zich wel instellen, en doet het corresponderende oog mee volgens de wet van Hering. Opnieuw zal hier het beeld binnen het alternatieve correspondentie gebied vallen en zal het oog zich niet opnieuw fixeren.

DDX

Afwijkende accommodatie

DDX

• Accommodatie moeheid
• Accommodatie traagheid
• Accommodatie spasme
• Convergentie insufficientie

Aanvullend onderzoek

• AA
• Sferische flippers
• MEM retinoscopie
• NRA/PRA
• NPC
• Covertest met of zonder accommodatie
• (Cycloplegische) refractie

Behandeling / verwijzen

Gericht op het verminderen van oogvermoeidheid en het verbeteren van het scherpstelvermogen dichtbij. De therapie bestaat vaak uit een combinatie van brilaanpassing, oofoefeningen (visuele training) en leefstijladvies.

Visuele training kan opgedeeld worden in de volgende drie categorieen:

• Accommodatie oefeningen, waarbij men snel wisselt tussen dichtbij en veraf kijken, zoals de vinger-oefeningen
• Accommodatie-facility training, wat inhoudt dat er gewisseld wordt tussen min en plus sterkten om de ogen te laten oefenen met schakelen
• Convergentie-oefeningen, om de samenwerking tussen de ogen te verbeteren zoals de potloodoefening en stippellijn

De oefeningen horen tweemaaldaags voor 5 tot 10 minuten gedaan te worden, vaak over langere perioden. Er kan eens in de maand gecontroleerd worden op vooruitgang.

Bij een accommodatiespasme moet het accommoderen doorbroken worden. Hiervoor kan een bril gebruikt worden of er kunnen druppels overwogen worden om de accommodatie geforceerd plat te leggen.

Kralenkoord: Wordt voorgeschreven als een visuele oefentherapie om de samenwerking tussen beide ogen te verbeteren en te versterking. Het is een laagdrempelig hulpmiddel dat thuis gebruikt kan worden. Bij convergentie insufficientie en nabij klachten.

De oefening houdt in dat men naar kralen kijkt op een strakgespannen koord dat tegen de neus wordt gehouden, waarbij men focust op één kraal en het koord dubbel ziet kruisen in de geselecteerde kraal.

Kralenkoord oefening nauwkeurig beschreven

Hypertensie

Omvat netvliesbeschadigingen veroorzaakt door een hoge bloeddruk, varierend van vaatvernauwing tot ernstige bloedingen en zwelling. Kenmerkend zijn arteriolaire vernauwing, vlamvormige bloedingen, cotton-wool spots, harde exudaten (macula ster), mogelijk papiloedeem en visusklachten. 

Daarnaast is hypertensie een belangrijke risicofactor voor zowel een centraal retinaal veneuze occlusie als een centraal retinaal arterie occlusie. Beide aandoeningen leiden tot plotselinge en ernstige visusdaling door een bloedvatafsluiting in het netvlies.

DDx

• Hypertensie
• Diabetes Mellitus
• CRVO / BRVO
• CRAO / BRAO

CRVO / BRVO

Risico factoren:

• Leeftijd
• Hypertensie
• Hyperlipidemie
• Diabetes Mellitus
• Glaucoom
• Anticonceptie pil
• Roken
• Idiopatisch

Voor een CRVO altijd verwijzen, hoewel er weinig aan kan worden gedaan. Onderliggende oorzaak dient behandeld te worden als dit mogelijk is. Eventueel anti-VEGF als er risico is op nieuwvatgroei.

Vlambloeding verse BRVO met extensie naar de macula

Oude BRVO met nog bloedingen en exudaten

Hetzelfde netvlies met FAF bekeken, pijlkop wijst naar gebied zonder bloedvoorziening

de pijl naar collaterale vaten (abnormale vaatverbindingen)

Nonischemische CRVO

Mildere vorm met vaak goed visusbehoud. Er zijn weinig retinale bloedingen en er is geen sprake van een afferent pupil defect. Goede perfusie retina (FAG) en heeft een goede prognose met volledig herstel.

Ischemisch CRVO

Ernstige vorm. Eerste presentatie kan het ischemische type zijn wat zich redelijk snel escaleert. Een check up is dus altijd aan te raden. Vaak zie je veel retinale bloedingen, CWS - cotton wool spots - en is ern een relatief pupil defect aanwezig. Er is slechte perfusie van de retina (FAG). Deze vorm kan leiden tot neovasculair glaucoom!! 

CRAO/BRAO

CRAO staat bekend om het cherry-red spot fenomeen. Door een afsluiting van een arterie kan er niet voldoende bloed naar de retina / naar een deel van de retina stromen. 

Risicofactoren voor een embolie zijn roken, een verhoogde bloeddruk, overgewicht, hoog cholesterol gehalte, diabetische verschijnselen, aandoeningen met betrekking op de bloedplaatjes en hartziekten. Een veel voorkomende onderliggende oorzaak is atherosclerose. Bij een CRAO zit de blokkade in het centrale deel van de bloedtoevoer en heeft dit effect op het gehele netvlies. Het is makkelijk te herkennen aan het ''cherry red spot'' fenomeen. De macula blijft namelijk wel voorzien van bloed dankzij de choroidea. Fundoscopie is vaak voldoende voor het stellen van een diagnose. 

Bij een BRAO is een aftakking van de retinale arterie aangedaan. Het deel van het netvlies dat afhankelijk is van deze tak krijgt te weinig zuurstof en loopt risico op beschadiging wat voor gezichtsveld uitval kan zorgen. Met behulp van funduscopie en spleetlamp onderzoek met de 90D loop je alle bloedvaten na op blokkades op te sporen. Je herkent deze aan de uitgezette vorm en de  afwezigheid van bloed. 

Retinale embolie: Hollenhorst plaque

Gecalcificeerde emboliee bij de ONH

Meerdere bloedvat verstoppingen

Symptomen bij CRAO / BRAO:

• Plotseling, pijnloos visusverlies
• RAPD
• Zeer typerend fundus beeld, zeker bij een CRAO
• OCT kan een hoogreflectieve emobolie tonen
• FAG laat een behoorlijke vertraging van de doorbloeding zien

Onderzoeken

• Bloeddruk meting
• Bloed onderzoek voor glucose wanneer er verdenking is van DM
• Visus (wanneer de macula betrokken raakt zal er vrij plots een zichtsdaling plaatsvinden)
• Fundoscopie
• FAG

BRAO door embolie (pijl)

Cherry red spot in CRAO

Verwijstermijn

Indien er sprake is van een CRAO of BRAO moet er een spoedverwijzing komen. De kans op embolieen in andere plekken van het lichaam is hoog. De volgende zou zomaar naar de hersenen kunnen schieten...

Diabetische retinopathie

Risicofactoren

• Duur van de diabetes, DR doet zich zelden voor tijdens de eerste 5 jaar van de aandoening, en vaak pas na de puberteit
• Slechte controle van de suikerspiegel
• Hypertensie
• Drugs gebruik (o.a. roken)
• Zwangerschap

Anamnese

Belangrijk te vragen tijdens de anamnese;

• Huidige bloedsuikerspiegel / laatste onderzoek bij de huisarts / stabiliteit hiervan
• Medicatiegebruik
• Bloeddruk en cholesterol ; een hoge bloeddruk versnelt netvliesschade
• Eerdere behandelingen als injecties en anti-VEGF
• Zichtsveranderingen
• Moeite met lenzen en kleurenzien
• Overige oogklachten
• Roken / zwangerschap

Aanvullend onderzoek

• Fundoscopie
• OCT
• FAG

Ziektebeeld

• Microaneurysmata: kleine uitzettingen van de bloedvaten van het capillaire stelsel, te zien als kleine rode puntjes. Komen voornamelijk voor in de binnenste ganglion cel laag. Veroorzaakt door een verlies van cellen die normaliter rondom de cel zitten ter versteviging
• Retinale bloedingen: dot en blot bloedingen in de ganglion cel laag, kan ook voorkomen met vlam bloedingen in de zenuwlagen
• Exudaten: vocht met witte bloedcellen dat uit de vaten is gelekt en nu in de retina zit. Vaak een teken dat er zich oedeem heeft voorgedaan. Wax-achtige gelige laesies
• Diabetisch macula oedeem (cystoid)
• Ischaemische maculopathie: zuurstoftekort in de macula door bloedinkjes en lekken van de omliggende capilairen. Aan te tonen met FAG imaging
• Cotton-wool spots: gezwollen zenuwen na zuurstof tekort
• Bloedvat tortuositeit en dilatatie
• Neovascularisatie in de proliferatieve fase
• Rubeosis iridis: in late stadia is het mogelijk dat er nieuwe bloedvaten gaan groeien in de iris

Retina met exudaten en dot en blot bloedingen

Meer bloedingen, minder exudaten

Cystoid macula oedeem

Imaging - FAG - gevorderde diabetische retinopathie - doorverwijzen

neovascularisatie

behandelplan schema

Verwijstermijn

Verwijsindicaties:

• Significante retinopathie, bij aanwezigheid van matige tot ernstige niet-proliferatieve retinopathie
• Proliferatieve retinopathie, oftewel bij aanwezigheid van nieuwvatgroei 
• Diabetisch maculaoedeem
• Onbehandelbare of onduidelijke foto's door bloeding of cataract
• Plotselinge visusdaling

Verwijstermijn:

• Spoed bij snel progressieve proliferatieve retinopathie, glasvochtbloedingen of dreigende netvliesloslating
• Regulier bij matige non-proliferatieve retinopathie of maculopathie (4-6 weken)

Verwijzings tabel uit kanski

Behandeling

Over het algemeen geldt;

• Patient educatie, waarbij het belang van therapietrouwheid centraal staat
• Controle van de bloedsuikerspiegel
• Reduceren van risico factoren waar mogelijk

In het geval van macula oedeem en/of neovascularisatie;

• Anti-VEGF
• Laser behandeling om nieuwvatgroei tegen te gaan