2C casussen

Het onderstaande is een overzicht voor een praktijk uitvoering passende bij eerder gepubliceerde mogelijke diagnosen en daarbij horende klachten. Differentiaal diagnose is uitgebreider voor volledigheid (en extra punten)

Casus onderwerpen: (onderaan de pagina verder uitgewerkt)

• Droge ogen
• Diabetes Mellitus
• Hypertensie (BRVO, CRVO, CRAO en BRAO)
• Glaucoom
• Uveitis 
• AMD
• Vergenties stoornissen
• Amblyopien
• Strabismus
• Afwijkende accommodatie 

Anamnese

De anamnese bestaat uit de volgende onderdelen; (hoofdletters voor afkortingen)

• Datum van het onderzoek
• Voor- en achternaam van de patient, geboortedatum van de patient
• Reden van bezoek (herhaal dit samenvattend om de zorgvraag te formuleren)
• Huidige correctie van de bril of contactlenzen wanneer deze gedragen wordt/worden. Wat is de sterkte? Hoe lang wordt er al een correctie gebruikt? Hoe oud zijn de huidige bril en/of ctl?
• Oculaire klachten: VisusVermindering, DubbelBeelden, Tranende Brandende of Jeukende ogen, Flitsen en Floaters, HoofdPijn, OogPijn
• Oculaire gezondheid: CATaract, GLaucoom, Amblyopie, VisueleTrainingen, Age-related Macula Degeneratie, Trauma, Oogziekten, NetVliesLoslating, OPeraties aan de ogen of het gelaat
• Algemene gezondheid: Diabetes Mellitus, HyperTeNsie, CHOlesterol, Multiple Sclerose, Reumatoide Artritis, Hart en VaatZiekten, SCHILDklier aandoeningen, INFectie ziekten
• Medicatie gebruik
• Erfelijkheid: Diabetes Mellitus, HTN, Chol, Schild, HVZ, GL
• Voorgeschiedenis

Klachten worden verder uitgevraagd aan de hand van FLORIDA of DRFALOPPE;

• Duration
• Relief
• Frequency
• Associated symptoms
• Location
• Onset
• Pain
• Prescribed medication
• Exacerbating factors

Stel na het uitvoeren van de anamnese een differentiaaldiagnose op, beginnende met de meest waarschijnlijke diagnose. Vergeet niet de zorgvraag van de patient in max 1 of 2 regels te noteren. Tijdens de anamnese heb je direct mogelijkheid om de patient te observeren; let op torticollis, ptosis, belemmeringen in de oog- en hoofdbewegingen.

Onderzoeken

Bij de genoemde casussen passen de volgende onderzoeken. Bij deze toetsing zullen er een aantal vaste testen zijn wie iedereen uitvoert en 2 optionele testen die door middel van envelop-trekking gekozen worden. Denk aan de test volgorde (testen met lichtjes wil je bijvoorbeeld het liefste als laatste doen) Voor de gedilateerde en ongedilateerde testen heb je een ander proefpersoon nodig om de toetstijd te beperken.

Ter ondersteuning; samenvatting imaging

Zie ook; neuro-opthalmologie

Pupilreacties (standaard, ongedilateerd)

Versies (standaard, ongedilateerd)

Hertel (optioneel, ongedilateerd, beide ogen)

GGB (optioneel, ongedilateerd, beide ogen)

geillustreerd filmpje

Ooglidfuncties (optioneel, ongedilateerd, beide ogen)

Geillustreerd filmpje

Sinussen en Lymfe klieren (optioneel, ongedilateerd, bilateraal)

Sinussen

Lymfen

90D centrale netvlies (standaard, gedilateerd, beide ogen)

Er wordt gekeken naar de macula, papil, vaatbogen en het corpus vitreus.

Belangrijk: alles wat je met de 90D of 78D bekijkt is gespiegeld en op zijn kop!

3-spiegel perifere netvlies (standaard, gedilateerd, 1 oog)

Er wordt 360 graden gekeken met de spiegel die in de onderstaande afbeelding aangegeven wordt met '3'.

Notatie: Zorg dat je bij beoordeling van het netvlies de aanwezige landmarks kan herkennen en benoemen; vortex vene ampullae, short ciliary nerve, de long ciliary nerve en ora serrata.

Zie; perifere netvlies

Noteer vervolgens de bevindingen. Als er geen bijzonderheden zijn noteer je (-) Holes/Tears/Detachment. Bij aanwezigheid van bevindingen teken je deze in de juiste blikrichting op je notatieformulier en benoem of omschrijf je de afwijking.

BIO perifere netvlies (standaard, gedilateerd, 1 oog)

Bij aanwezigheid van afwijkingen/bevindingen teken je deze in de juiste blikrichting op je notatieformulier en benoem of omschrijf je ze. Indien er geen afwijkingen aanwezig zijn noteer je (-) H/T/D

Casussen

Droge ogen

Keratoconjunctivitis sicca mag alleen worden gediagnostiseerd wanneer er zowel afwijkingen in testresultaten (BUT, Schirmer) als klachten zijn. Zo mag er bijvoorbeeld bij een BUT van 2 seconden zonder klachten niet gesproken worden van droge ogen syndroom.

Let op;

• Anamnese; tranende, brandende en jeukende ogen
• Schirmer-test; verlaagde traanproductie
• BUT; verdamping van de traanlaag
• Corneale beschadigingen na toediening van fluoresceine
• Algemene gezondheid; auto-immuun ziekten die voor droge ogen / keratoconjunctivitis kunnen zorgen

Diabetes Mellitus

Kenmerkend voor het netvlies zijn dot & blot bloedingen, micro aneurysmata en exudaten. Deze kunnen zich ook rondom de macula bevinden en zo het centrale zicht beinvloeden. De bloedingen en exudaten zorgen voor zuurstoftekort wat de groei van nieuwe bloedvaten verder bevordert wat voor nog meer complicaties zorgt en zelfs kan leiden tot uitval van (meestal perifere) delen van het netvlies.

gevorderde DRP

exudaten zichtbaar in OCT

Hypertensie (BRVO, CRVO, BRAO, CRAO)

Retinale vene occlusies leiden tot visueel spectaculaire bloedingen in het oog, ookwel het ''blood and thunder'' verschijnsel genoemd. Deze worden veroorzaakt door een verstopping of ander soort onderbreking in een of meerdere venen. Wanneer dit een centrale vene betreft, in of vlak na de oogzenuw, spreken we over een CRVO. Gaat het om een vertakking hiervan, verder in het netvlies, dan spreken we over een BRVO.

Deze verstoppingen worden vaak veroorzaakt door bloedpropjes, vat vervuiling of een langdurig hoge bloeddruk.

BRVO (links) en CRVO (rechts)

CRVO gaat vaak gepaard met macula oedeem en zwelling van de ONH. Een patient heeft dus mogelijk visus klachten, maar dit wisselt sterk per casus.

Nonischemische CRVO

Mildere vorm met vaak goed visusbehoud. Er zijn weinig retinale bloedingen en er is geen sprake van een afferent pupil defect. Goede perfusie retina (FAG) en heeft een goede prognose met volledig herstel.

Ischemisch CRVO

Ernstige vorm. Eerste presentatie kan het ischemische type zijn wat zich redelijk snel escaleert. Een check up is dus altijd aan te raden. Vaak zie je veel retinale bloedingen, CWS - cotton wool spots - en is ern een relatief pupil defect aanwezig. Er is slechte perfusie van de retina (FAG). Deze vorm kan leiden tot neovasculair glaucoom!! 

Veel netvliesschade te zien met FAG op de Optos

CRAO

Bij een CRAO zit de blokkade in het centrale deel van de bloedtoevoer en heeft dit effect op het gehele netvlies. Het is makkelijk te herkennen aan het ''cherry red spot'' fenomeen. De macula blijft namelijk wel voorzien van bloed dankzij de choroidea. Fundoscopie is vaak voldoende voor het stellen van een diagnose. 

BRAO

Bij een BRAO is een aftakking van de retinale arterie aangedaan. Het deel van het netvlies dat afhankelijk is van deze tak krijgt te weinig zuurstof en loopt risico op beschadiging wat voor gezichtsveld uitval kan zorgen. Met behulp van funduscopie en spleetlamp onderzoek met de 90D loop je alle bloedvaten na op blokkades op te sporen. Je herkent deze aan de uitgezette vorm en de  afwezigheid van bloed.

fundusbeeld BRAO

fundusbeeld met FAG

duidelijke uitval van een deel van het netvlies

OCT beeld - kenmerkend is de schaduwval onder de verdikking

Glaucoom

De diagnose glaucoom staat hier uitgereid uitgewerkt. Ik laat in deze samenvatting enkel wat voorbeelden terugkomen ter herkenning. 

The five rules of Fingeret

1. Determine the optic disc's size
2. Evaluate the rim's size and shape
3. Examine the Retinal Nerve Fibre Layer thickness
4. Look for atrophy around the disc
5. Check for any hemorrhages on the optic disc or retina

C/D ratio

De C/D ratio wordt zowel vertikaal als horizontaal gemeten. De C/D ratio zegt enkel iets wanneer ook het formaat van de disc in acht wordt genomen. De randen van de cup zijn goed te herkennen aan kleurverschil maar ook aan het verloop van de bloedvaten die afkomstig zijn uit de cup. Deze rusten op de rand en geven indicatie van de rand (handig bij overbelichting). Dit wordt ook wel het waterbaan of glijbaan effect genoemd.

Neuroretinale rand en ISN'T regel

''Identifying the neuroretinal rim is the most important parameter in the assessment of glaucomatous damage. It is the pink or orange area between the disc margin and the cup margin all around. It is made up of 1-1.2 million retinal ganglion cell axons leaving the optic nerve head. In a normal disc, the inferior (I) NRR is thickest, followed by superior (S), nasal (N), and then temporal (T) being the thinnest. This is reffered to as the ISNT rule, a violation of which greatly increases the suspicion of glaucomatous damage.'' - auteur heeft even geen zin om dit te vertalen.

Afwijking in dit patroon is de belangrijkste indicatie van glaucoom en geeft gelijktijdig de mate van beschadiging aan. Bij een disc met een abnormaal normale vorm is deze regel moeilijk te hanteren. In die gevallen hebben we gelukkig tegenwoordig de OCT die meer inzicht biedt in retinale verdunningen en excavatie.

Vasculaire veranderingen

• nasalisatie
• baring
• bayonetting
• bean potting
• vernauwing van de vaten

In bovenstaande afbeelding: A laat bayonetting zien, B laat inferiore saucerisatie zien, C laat nasalisatie zien, D laat concentrische cupping zien, E laat overpass cupping zien en F toont baring van de circumlineaire bloedvaten.

Bij een myoop of een malinserted / tilted disc zul je ook nasalisatie zien. Dit is dus niet automatisch een teken van glaucoom maar wel iets om op te letten.

baring of vessels

Bayonetting is het scherp buigen van een retinaal bloedvat en dankt zijn naam aan het vroeger veel gebruikte wapen; het bajonet.

De scherpe draai superior is kenmerkend voor bayonetting

Wanneer bloedvaten die naar de oogzenuw lopen plotseling verdwijnen achter de NRR, of een soort van 'in de grond zakken' spreken we over bean potting. Dit is een indicatie van een later stadium van glaucoom en is te danken aan een diepe, vergrootte cup. Het is een vorm van bayonetting.

RNFL

Verdunning van het RNFL is een belangrijke indicatie van glaucoom en is het is essentieel om deze met behulp van fundoscopie en OCT te monitoren en beoordelen. 

De OCT kan de dikte van het RNFL meten in micrometers. Het resultaat wordt vergeleken met de database aan normaalwaarden en er is sprake van een rode vlag indicatie op het moment dat deze veel dunner is dan normaal. Verdunning betekent verlies van zenuwvezels en daarmee functionaliteit van het netvlies. Zorgvuldig onderzoek kan vroege indicatie tonen van glaucoom en kan, in combinatie met dan mogelijke behandeling, verder gezichtsscherpte verlies voorkomen.

Disc bloedingen

Deze bloedingen kunnen een teken zijn van ernstig glaucoom, vooral bij acuut glaucoom of wanneer de oogzenuw door hoge oogdruk wordt bekneld. Het is een alarmsignaal wat onmiddelijke oogheelkundige aandacht vereist om zichtschade en eventuele blindheid te voorkomen. 

Disc asymmetrie

Overige indicatie van glaucoom kan liggen in asymmetrie tussen de ogen, ervan uitgaande dat er maar in 1 van de ogen glaucoom (of gevorderd glaucoom) aanwezig is. Er zal unilateraal een vergrote disc of grotere cup/disc ratio aanwezig zijn. Asymmetrie is altijd een betrouwbaar, duidelijk teken bij unilateraal glaucoom, echter kan verdere aanwezige pathologie het ook doen lijken alsof er asymmetrie is, terwijl dit niet het geval is.

Glaucoom of geen glaucoom?

Warning signs:

• loss of visual acuity
• rapid progression of field loss and visual acuity
• cup to field mismatch
• hemianopic visual field loss
• pallor or more than cupping (band atrophy)
• retinochoroidal venous collateral (or optocillary shunt vessel)

Uveitis (summary uveitis posterior)

Kenmerken bij patient met uveitis anterior;

• Ciliaire injectie: kenmerkende rode ring rond de iris
• Ontstekingcellen en/of flare in de voorste oogkamer
• KP's: neerslag van ontstekingscellen aan de actherzijde van het hoornvlies
• Kleine / onregelmatige pupil
• Synechiae
• Verandering in oogdruk
• Pijn in het oog, vaak bij pupilvernauwing
• Fotofobie
• Wazig zicht
• Tranende ogen
• Niet granulomateus; in geval van kleine, fijne KP's
• Granulomateus; in geval van grote, vette KP's (mutton-fats) en soms knobbeltjes op de iris (koeppe noduli)

Kenmerken bij patienten met uveitis posterior;

• Wazig/verminderd zicht
• Floaters
• Fotopsie
• Vitritis
• Retinale/Choroidale infiltraten
• Retinale vasculitis
• Macula oedeem
• Mogelijk papiloedeem

Snelle verwijzing is noodzakelijk.

AMD

AMD en andere maculopathie staan hier uitgereid beschreven dus ik hou het in deze samenvatting iets korter;

Bij natte AMD is er sprake van nieuwe vaatgroei in buitenste lagen van het netvlies. Deze vaten zijn zodanig fragiel dat ze snel scheuren en intraretinale bloedingen veroorzaken. Deze zijn zichtbaar op de OCT als donkere plekken tussen de lagen van het netvlies, en ook op de fundus als kleine of grote diep rode plekken. 

Bloeding te zien in de centrale retina

Bij droge AMD ligt de oorzaak van de degressie puur bij de vorming en groei van drusen die de structuur en daarmee de functionaliteit van het netvlies aantasten. Gezien er geen sprake is van vaat ruptuur, waarbij grotere delen aangedaan raken, duurt het langer voordat de aandoening verergert.

Geografische atrofie is een gevorderd stadium van droge AMD, waarbij cellen in het centrale deel van het netvlies afsterven wat leidt tot permanente, geleidelijke achteruitgang van het centrale zicht. Het wordt geografisch genoemd omdat de schade er uit ziet als eilandjes op een landkaart.

Droge AMD is (nog) niet te genezen, maar voedingssupplementen en een gezonde levensstijl kunnen de progressie naar natte AMD vertragen. 

Natte AMD wordt behandeld met anti-VEGF injecties om verdere nieuwvatgroei tegen te houden en het zicht verlies te vertragen / beperken. 

Vergenties stoornissen

Uitgebreide DDX voor dubbelzien, inclusief oorzaken die liggen bij vergentie stoornissen; DDx Diplopie

Amblyopien

De verschillende achterliggende oorzaken van een amblyopie zijn hier terug te vinden; DDX amblyopie

Strabismus

Esotropie

Eén of beide ogen draaien naar binnen, richting de neus.

Exotropie

Eén of beide ogen draaien naar buiten, weg van de neus.

Hypertropie

Eén oog staat permanent, of enkel in een bepaalde blikrichting, lager dan het andere oog.

Hypotropie

Eén oog staat permanent, of enkel in een bepaalde blikrichting, hoger dan het andere oog.

Latent strabismus (forie)

Een verborgen vorm van scheelzien die alleen optreedt bij vermoeidheid, ziekte of stress. De hersenen corrigeren gebruikelijk de scheelstand. (kan later gaan decompenseren)

Intermitterend strabismus

Scheelzien dat niet constant aanwezig is; de ogen staan soms recht en soms afwijkend.

Alternerend strabismus

Het afwijkende oog wisselt af; het ene moment kijkt het linker, dan juist het rechteroog scheel.

Pseudostrabismus

Schijnbaar scheelzien. Het lijkt alsof de ogen niet recht staan, vaak door een brede neusbrug bij kinderen. In werkelijkheid staan de ogen recht.

Afwijkende accommodatie

• Accommodatiespasme : De oogspier is constant aangespannen wat resulteert in wazig zicht in de verte. Bij het meten wordt ook onder de binoculaire omstandigheden de accommodatie maar moeilijk losgelaten. Cyclometing zal veel meer in de plus schieten.
• Accommodatiemoeheid / insufficientie : Het scherpstelspiertje kan zich onvoldoende aanspannen waardoor er moeite is met het lezen, en met het schakelen tussen ver en nabij kijken. Kan behandeld worden met trainingen of eventueel leesondersteuning in een bril.
• Presbyopie : Vaak ouderdoms gerelateerde vermindering in het scherpstellingsvermogen voor nabij

Casus anamnese en ddx voorbeelden

Casus 1: Een wazige vlek bij OS sinds 2-3 weken

DDX:

• Centraal scotoom kan retinaal of neuro-ophthalmogisch zijn
• Leeftijdsgebonden maculadegeneratie; gezien de duur mogelijk de natte variant (perifere zicht blijft intact, gaat gepaard met metamorfopsie)
• Centrale sereuze chorioretinopathie; vaker bij jongere patienten. Het subacute begin van de klacht past goed bij deze casus
• Maculagat of maculapucker; altijd uitsluiten gezien dit een spoeddiagnose is
• PVD; niet passend als de vlek steeds op dezelfde plek blijft en gaat vaak gepaard met lichtflitsen
• Opticus neuritis; centraal scotoom, visusdaling, pijn bij oogbewegingen. Vaak bij jongere patienten
• CVA, minder waarschijnlijk

Rode vlaggen:

• Metamorfopsie (amsler!)
• Lichtflitsen
• Snel visusverlies
• Pijn
• Leeftijd / risicofactoren

Casus 2: Plotseling veel last van vlekken en flitsen OS sinds 10:00 vanochtend

DDX:

• PVD, krimpend glasvocht trekt aan de retina. Meestal benigne maar kan leiden tot;
• Retinal tear, plotselinge toename van floaters met risico op progressie naar een;
• Ablatio, hier zou ook het ''dichtvallende gordijn'' verschijnsel bij horen.
• Hypertensie --> CRVO als het glasvocht meedoet. Onwaarschijnlijk.
• Glasvochtbloeding door retinascheur of diabetische retinopathie, gaat gepaard met plots veel donkere plekken, niet per se met flitsen tenzij het wordt veroorzaakt door een PVD
• Uveitis, floaters door ontstekingscellen, flitsen minder typerend maar kan (zeker) bij de posteriore variant vookomen

Rode vlaggen:

• Toenemend aantal floaters
• Gordijn / schaduw beeld
• Gepaard met visusdaling
• Eén oog betrokken

----> ! Spoedverwijzing naar de oogarts

Casus 3: Moeite met zien in het donker, mogelijk erfelijk

DDX:

• Retinitis pigmentosa; erfelijke netvliesdystrofie, door de degeneratie van staafjes is er eerst sprake van nachtblindheid. Vaak familiair
• Glaucoom kan in een gevorderd stadium voor nachtblindheidsklachten zorgen en heeft een erfelijke factor
• Vitamine A-deficientie (onwaarschijnlijk), stoornis in de visuele cyclus (rhodopsine) waardoor de staafjes minder goed functioneren
• Cataract, minder scherp zicht in het donker dankzij lichtverstrooiing. Gepaard met klachten als glare / halo's en minder contrast
• Myopie kan de klachten van nachtblindheid nabootsen door verminderde contrastgevoeligheid

Retinitis pigmentosa kan doorverwezen worden voor definitieve diagnose maar er is geen behandeling mogelijk. Er is dus geen spoed bij de verwijzing.

Casus 4: 2-jaarlijkse controle i.v.m. Diabetes type 1

Mogelijke beelden:

• Normale fundus, geen afwijkingen, geen retinopathie. Controle volgens de richtlijn is opnieuw na 2 jaar
• Milde niet-proliferatieve diabetische retinopathie, een paar microaneurysmata en puntbloedingen. Beleid is opnieuw controle, liever wel met hoger regelmaat. Volgend jaar nog eens kijken of terug bij klachten
• Matige niet-proliferatieve diabetische retinopathie, meer bloedingen en harde exsudaten te zien. Er is ook sprake van cotton wool spots. Afhankelijk van de ernst kan er verwezen worden, hier is geen spoed bij. (reguliere verwijzing)
• Ernstige niet-proliferatieve diabetische retinopathie, veel bloedingen in meerdere kwadranten, veneuze beading en intraretinale microvasculaire afwijkingen. Altijd verwijzen naar de oogarts met 2 weken
• Proliferatieve diabetische retinopathie, neovascularisatie, glasvochtbloeding, mogelijk tractie. Beleid is een spoedverwijzing naar de oogarts door de aanwezigheid van een risico op blindheid.
• Diabetische maculopathie / macula-oedeem, verdikte macula en harde exsudaten in of vlakbij de macula gepaard met verminderde visus dient direct doorverwezen te worden

Casus 5: Vaak last van flitsen en vlekken

DDX:

• Beginnend of doorgemaakte PVD, flitsen en floaters vaak langdurig aanwezig
• (oog)migraine, episodisch gekartelde lijnen en patronen, bilateraal en vaak gepaard met hoofdpijn
• Uveitis, floaters door ontstekingscellen, vaak ook roodheid, pijn, visusdaling. Vraag naar andere ontstekingsklachten
• Glasvochtbloeding door diabetische retinopathie
• Retinale tractie

Rode vlaggen:

• Toename van de flitsen en floaters
• Nieuw ontstane flitsen
• Gezichtsvelduitval (gordijn)

----> ! spoedverwijzing (bij deze casus minder waarschijnlijk)