DDX amblyopie

 Wanneer een patient een verminderde visus heeft, hetzij uni- of bilateraal, behoort een amblyopie tot de differentiaal diagnosen. Deze diagnose kan niet gesteld worden op basis van de anamnese: pathologie moet uitgesloten worden en een amblyogene factor moet aangetoond worden.

Bij het opstellen van een vervolgplan moet de optometrist op de hoogte zijn van het effect van (aanpassingen op) de refractieve correctie op suppressie/dominantie bij strabismus of amblyopie. Deze moeten herkend worden als contra-indicatie bij het overwegen van visuele training, of prisma's bij asthenopie. Ook moet de optometrist passend advies geven, gebaseerd op de theorie, over amblyopie behandeling en over strabismus behandeling.

Amblyopie

Amblyopie staat in de volksmond beter bekend als een 'lui oog'. Het is een ontwikkelingsstoornis van het zien, waarbij de visus van 1 of beiden ogen is verminderd zonder dat er een verklaarbare structuele afwijking van het oog zelf is.

Belangrijk is om te weten dat het probleem dus niet in het oog zelf, maar in de verwerking van het beeld in de hersenen zit. Het ontstaat tijdens de visuele ontwikkelingsperiode (geboorte tot 7 a 8 jaar oud). Na het vertreiken van deze periode is visueel herstel of verbetering moeilijk tot onmogelijk.

Bij normale visuele ontwikkeling stuurt elk oog een beeld naar de hersenen via de nervus opticus. In de primaire visuele cortex worden deze signalen naast elkaar gelegd, vergeleken en samengevoegd tot 1 geheel beeld waardoor binoculair zicht ontstaat en we diepte zien creeeren.

Bij het ontstaan van amblyopie ontvangen de hersenen twee ongelijke beelden, een wazig beeld of een verkeerd uitgelijnd beeld. Nu ontstaat er conflict en gaan de hersenen uit van het voorkeursbeeld. Het slechte beeld wordt genegeerd, oftewel onderdrukt. Dit wordt suppressie genoemd. Tijdens de ontwikkelingsfase leidt dit tot verminderde synaptische verbindingen, onderontwikkeling van corticale neuronen die bij het suppressie beeld horen en permanent velaagde visuele scherpte.

Strabismus amblyopie

Bij een strabismus amblyopie ligt de oorzaak van de suppressie in het scheelzien. In het geval van een tropie wordt het afwijkende oog snel onderdrukt. Dit oog kijkt namelijk standaard de verkeerde richting uit en het beeld is continu afwijkend. Dit gebeurt het vaakst en het snelst bij een esotropie, waarbij het risico toeneemt bij een grotere hoek.

Bij een intermitterende heteroforie is de kans op het ontstaan van een amblyopie aanzienlijk minder, hoewel zeker niet afwezig. Gezien beide ogen af en toe, wisselend, de verkeerde kant op kijken, is het moeilijk voor de hersenen om een voorkeurs beeld te kiezen. Dit is ook het principe waarop de afplak therapie gebaseerd is. In het geval van een intermitterende heteroforie kunnen beide visussen iets lager zijn en zal er tussen de twee maar een minimaal verschil terug te zien zijn. Het oog met de laagste visus zal het vaakst afgeweken hebben. Dit komt weer vaker voor bij een esoforie.

Anisometropische amblyopie

Anisometropie verwijst naar een groot verschil in brilsterkte tussen beide ogen, waarbij de hersenen, in het geval van amblyopie ontwikkeling, voorkeur geven aan het scherpste beeld. Er ontstaat geen opvallend scheelzien en wordt meestal pas laat ontdekt.

Amblyopie doet zich eerder voor bij verschillen groter dan 3 dioptrie en bij hogere plus sterkten. Bij een myoop oog zal het oog met een hogere nood voor een S- correctie het 'lees oog' worden, terwijl het andere oog goed naar de verte kan kijken. De amblyope ontwikkeling is dan iets geremd om dat beide beelden nuttige informatie bieden aan de hersenen.

Deprivatie-amblyopie

Deze vorm van amblyopie ontstaat door een visuele blokkade, zoals:

• congenitale cataract
• een voor de pupil hangende ptosis
• corneatroebeling

Het is de ernstigste en snelst ontwikkelende vorm van amblyopie en leidt vaak tot een zeer diep verschil in visus wat onomkeerbaar is. 

Ametropische amblyopie

Wanneer beide ogen een enorm hoge sterkte hebben ontwikkelt er een bilaterale vorm van amblyopie. De hersenen kunnen vrij weinig met het onscherpe beeld en hebben veel moeite met het ontwikkelen van de herkenningsgebieden in de visuele cortex. Komt het vaakst voor bij hoge hypermetropie en astigmatisme. Bij myopie is er weer mogelijkheid om dichtbij wel scherp(er) beeld te houden en nuttige informatie te presenteren aan de hersenen.

Microstrabismus

Definitie: constante manifeste strabismus die kleiner is of gelijk is aan 10 prisma dioptrieen. Er kan sprake zijn van zeer milde amblyopie, excentrische fixatie, sterk verminderd stereozien, suppressie en/of ARC. Meest voorkomend is het congenitaal en kun je bij zorgvuldige inspectie een kleine esotropie terugvinden.

Bij een microtropie is de afwijking te klein om volledige diplopie te doen ontstaan maar wel groot genoeg om foveale conflicten te veroorzaken. De hersenen lossen dit op door centrale foveale suppressie te veroorzaken in het afwijkende oog. Zo is er wel behoud van het perifeer binoculair zien.

Microstrabisme met identiteit

Mechanisme: de retina past zich aan. De fovea van het fixerende oog gaat communiceren met het extrafoveale deel van het afwijkende oog. Zo wordt de diplopie verminderd of verholpen. Zo is er een 'nieuw normaal' geprogrammeerd.

Het wordt gekenmerkd door

• geen diplopie
• geen subjectieve scheelziensklachten
• centraal suppressiescotoom
• excentrische fixatie
• milde amblyopie
• stereozien is sterk verminderd of afwezig

De foveale input is visueel dominant. Klinish betekent dit:

• Er is sprake van ARC: alternative retinal correspondence
• De subjectieve hoek is kleiner dan de objectieve hoek
• Bagolini test zal een kruizing met mogelijke onderbrekingen tonen

Microstrabisme zonder identiteit

Mechanisme: correspondentie blijft normaal. Het beeld van het afwijkende oog zou nu normaliter voor diplopie zorgen. De hersenen lossen dit op met behulp van centrale suppressie waarbij enkel de periferie van het oog nog benut wordt.

• Geen stabiele ARC, oftewel NRC : normal retinal correspondence
• Suppressie is groter en actiever
• Minder binoculaire samenwerking
• Amblyopie is dieper

Bij de bagolini test zal iemand maar 1 streep zien of enkel kleine stukjes van een 2e. De four dot test zal 2 of 3 lichtjes tonen in plaats van de gebruikelijke 4. De suppressie is essentieel om dubbelbeelden te voorkomen.

Bij beide vormen van microstrabismus geldt: absoluut geen prisma's voorschrijven

Dit maakt het zo verraderlijk. Alles wijst op een afwijking die rechtgetrokken zou moeten kunnen worden, maar de patient met een micro wordt er niet gelukkig van als je probeert de oogstandsfout te corrigeren met prisma's of een operatie. Het enkelzien is afhankelijk van de suppresie of ARC en wanneer dit verstoord wordt zal een patient juist dubbelzien ervaren. Wanneer het delicate systeem lang genoeg om zeep is geholpen door het dragen van een bril met prisma's zal deze uit elkaar vallen en zal een patient ook zonder de correctie nu altijd dubbel zien. Dit is vervolgens ook niet meer te corrigeren.