Kleurverschil op / in de retina

 Tijdens het beoordelen van het netvlies kan het voorkomen dat je een afwijkend beeld ziet. Veranderingen in kleur van het netvlies worden voornamlijk veroorzaakt door pigmentatie.

Retinale naevus of een melanoom?

Een retinale naevus en een choroidaal melanoom zijn beide pigmentlaesies in het oog, maar ze verschillen sterk in aard en prognose.

Retinale (choroidale) naevus

Een naevus is een goedaardige pigmentophoping van melanocyten in de choroidea. Ze worden voornamelijk per toeval ontdekt. Hoewel 99% onschuldig is, is regelmatige controle wel belangrijk vanwege een zeer kleine kans op transformatie naar een melanoom. Uiterlijk; donkerbruin, grijs of groenachtig.

Choroidaal melanoom

Een melanoom is een kwaadaardige tumor van melanocyten in de choroidea en is de meest voorkomende primaire intraoculaire tumor bij volwassenen. Het groeit vaak langzaam en kan uiteindelijk leiden tot wazig zicht, het zien van flitsen en ''vliegjes''. Behandeling richt zich op behoud van het oog, meestal via lokale bestraling of een laser behandeling.

Diagnostische onderzoeken

Fundoscopie

• Naevus: vlak, scherp begrensd. Valt weg met een roodvrij filter
• Melanoom: verheven, minder scherpe grenzen. 

Optical Coherence Tomography

• Naevus: normale retinale lagen
• Melanoom: subretinaal vocht, retinale loslating mogelijk

Echografie (B-scan)

• Naevus: dunne reflectieve laesie
• Melanoom: akoestische holling, lage interne reflectiviteit

Fluorescentie-angiografie

• Melanoom toont vaak lekkage

CHRPE

Vaker voorkomend bij een verdachte plek die niet wegvalt met het roodvrije filter is de CHRPE; congenitale hypertrofie van het retinaal pigment epitheel. Deze plek is juist onschuldig maar kan voor onnodige paniek zorgen. Uiteraard is verder onderzoek altijd gewenst.

Absoluut vs relatief scotoom

Een scotoom is een gebied met een gedeeltelijke verandering of volledig verlies van het gezichtsvermogen binnen een verder, grotendeels normaal gezichtsveld. Het wordt vaak omschreven als een 'blinde vlek'. 

Absoluut scotoom

Een gebied waarin helemaal geen visuele waarneming meer mogelijk is; er is geen lichtgevoeligheid. Zo is de fysiologische blinde vlek (ONH) een voorbeeld van een absoluut scotoom. Bij een gevorderd melanoom kan een absoluut scotoom ontstaan,

Relatief scotoom

Een gebied met verminderde lichtgevoeligheid, maar geen volledig verlies van het zicht. Objecten met een lage helderheid of contrast worden niet waargenomen, maar grotere of helderdere objecten kunnen vaak nog wel worden gezien. Wordt vaak ervaren als een wazige vlek of schaduw in het beeld.

Uveitis posterior

Een ontsteking van het achterste deel van de uvea (choroidea), vaak met betrokkenheid van de retina.

Wordt regelmatig gebruikt als verzamelnaam voor alle inwendige oogontstekingen. De posteriore variant is zeer zeldzaam en heeft meerdere verschillende oorzaken. Kan leiden tot slechtziendheid.

Symptomen

• Wazig zicht
• Floaters
• Scotoom
• Fotofobie
• Mogelijk pijn, maar dit komt vaker voor bij pan-uveitis. Bij aanwezigheid van pijn betekent dit dat de oogzenuw waarschijnlijk betrokken en opgezwollen is

Fundusbeeld

• Witte infiltraten (inflammatoire laesies)
• Vasculitis
• Glasvochtcellen -> & waas / nevel in het corpus vitreum
• Oedeem

retinale infiltraten / granulomen

Retinale infiltraten en granulomen verwijzen naar hetzelfde fenomeen. Er is sprake van een plaatselijke ontsteking van de retina. Wat je ziet zijn leukocyten, dode retinacellen en afhankelijk van de oorzaak mogelijk micro-organismen. Zie je het vaakst bij uveitis door toxoplasmose, schimmels, bacterien, auto immuunziekten en virussen.

Actieve ontsteking (laesies niet scherp begrensd) en sheating bij de bloedvaten (vasculitis)

Mogelijke oorzaken

• Toxoplasmose ; meest voorkomende oorzaak van posterieure uveitis
• Toxocariasis ; granuloomvorming, vaker bij kinderen, vitreale tracties. Wordt veroorzaakt door wromen afkomstig van honden en katten.
• HIV ; uitsluitend bij mensen met een zeer ernstig verzwakt immuunsysteem in het eindstadium van HIV of AIDS. Scade meestal door toedoen van het cytomegalievirus. ''Pizza pie'' beeld op de retina door de combinatie van bloedingen en necrose
• Histoplasmose ; peripapillaire atrofie, ''punched-out'' littekens
• Tuberculose ; Choroidale granulomen, vasculitis
• Ziekte van Lyme ; mogelijk met papiloedeem
• Sarcoidose
• Auto-immuunziekten
• Crohn
• Rode hond virus
• Waterpokkenvirus
• Herpesvirus
• Idiopatisch

Voorbeeld bij toxoplasmose

Voorbeeld bij toxoplasmose

Voorbeeld bij toxoplasmose

Voorbeeld bij toxoplasmose ; headlights in the fog fenomeen

Voorbeeld bij toxocariasis ; infectie met spoelworm

Symptomen zijn: Pijn, fotofobie, visusverlies, floaters, leukocorie, posterior pole granuloma, peripheral granuloma, pars planitis, vitritis, chorioretinitis en mogelijk ablatio retinae. In jonge kinderen een risicofactor voor strabismus en amblyopie ontwikkeling.

Snowballs en snowbanking

Snowballs zijn witte ontstekingsklonters in het glasvocht. Ze bestaan uit ontstekingscellen en exudaat die in get glasvocht 'zweven'. Ze bevinden zich vaak in het onderste deel van het oog.

Bij een ophoping van deze ontstekingscellen tot een soort plaque spreken we over snowbanking. Deze vind je terug bij de pars plana en op de perifere retina.

Deze waarnemingen zijn met name typerend bij sarcoidose en MS. Andere orzaken zijn tuberculose, lyme, syphillis en toxocariasis. 

snowballs

snowbanking

Roth spots

Retinale bloedingen met een wit centrum omgeven door een rode ring. Ze worden ontdekt tijdens een oogonderzoek en zijn vaak een aanwijzing voor ernstige onderliggende aandoeningen, zoals bacteriele endocarditis of bloedziekten zoals leukemie.

Retinale infiltraten

Een opeenhoping van ontstekingscellen en dood weefsel in het netvlies. Ze worden vaak gezien als wittige of grijzige vlekjes in de retina die wijzen op een actieve infectie of een niet-infectieuze ontsteking (uveitis). Deze aandoening kan ernstige schade aan het netvlies veroorzaken en het gezichtsvermogen bedreigen.

Birdshot (chorioretinopathie) uveitis

Letterlijk vertaald; een ''schot hagel'' in het oog. Komt voor bij een zeldzame auto-immuun ziekte. De retinopathie is nog altijd idiopatisch.

In het begin floaters en mogelijk wazig zien, in een latere fase ook nachtblindheid, verminderd kleurenzien, fotofobie, fotopsie, metamorfopsie, pijn en verlies van dieptezien en het perifere gezichtsveld. Na progressie heeft deze aandoening behoorlijke impact op het dagelijkse leven.

Behandeling is mogelijk met orale steroiden en immunotherapie.

HIV retinitis

Veroorzaakt door het cytomegalovirus. De bloedvaten zijn aangedaan (vasculitis) en door zuurstoftekort zijn er cotton wool spots te zien.

Histoplasmose

Histomplasma capsulatum heeft de voorkeur om in de longen te gaan zitten maar komt ook in de ogen voor. Het zijn schimmel sporen afkomstig van de uitwerpselen van vogels (vaak kippen) en vleermuizen. Het wordt nog als ''presumed'' omschreven omdat er geen harde bewijzen voor de correlatie tussen de schimmel en posteriore uveitis.

lijkt op toxoplasmose, gaat gepaard met bloedingen en neovasc

Tuberculosis retinitis

Mycobacterium tuberculosis, kan zorgen voor anteriore, intermediate en posteriore uveitis, waarvan posterior het minst voorkomend is. Kan bestreden worden met orale medicatie, ontsteking kan tegen worden gegaan met corticosteroiden.

In de actieve fase is tuberculose zeer besmettelijk. Staat nog altijd in de top 3 dodelijkste ziekten bij vrouwen tussen de 15 en 44 jaar. Met name de longen worden aangedaan.

Lyme borreliosis

Veroorzaakt door de Borrelia burgdorferi bacterie. Retinale afwijkingen zijn zeldzaam. 

Bijhorende oculaire symptomen zijn macula oedeem, vasculitis en papillitis. De bacterie wordt bestreden met antibiotica.