Oculaire farmacologie

 Als optometrist heb je een signalerende functie, maar ben je ook vaak de persoon waar mensen veel vragen kunnen stellen. Hoe gaat een procedure verlopen, welke oogdruppels mogen de patienten wel/niet blijven gebruiken- etc. Het is belangrijk om de correcte informatie zo goed mogelijk, volgens de laatste richtlijnen, te kunnen geven.

Richtlijnen dossiervoering OVN

Oogdruppels

Hoewel oogdruppels bedoeld zijn voor lokaal effect, wordt een aanzienlijk deel via het traankanaal en het neusslijmvlies geabsorbeerd waardoor het systemisch kan gaan werken. Belangrijk is dus om correcte instructie te geven bij het druppelen voor de patient om met de vinger druk te zetten naast het oog om het traankanaal kort dicht te houden. De druppel zal nu minder snel uit het oog weg lopen en zijn werking lokaal uitvoeren.

Injecties

Het toedienen van medicatie per injectie, ookwel parenterale toediening genoemd, is een methode waarbij het maag-darmstelsel wordt omzeild. Hierdoor wordt de medicatie direct in het weefsel of de bloedbaan gebracht wat leidt tot snellere opname en een directe werking. 

Intraveneus

In een ader; de medicatie komt direct in de bloedbaan terecht, wat ervoor zorgt dat er een onmiddelijke werking en 100% beschikbaarheid plaatsvindt. 

Intramusculair

In een spier; het medicijn wordt in een goed doorbloedde spier gespoten. Van daaruit wordt het via haarvaten rond de spiervezels opgenomen in de bloedbaan.

Subcutaan

Onder de huid; de injectie wordt in de vetlaag onder de huid gegeven. Vanuit daar wordt het medicijn geleidelijk opgenomen door de lokale haarvaten. 

De lever en nieren zorgen uiteindelijk voor de verwerking en uitscheiding van de medicatie uit het lichaam.

• Intravitreale injectie: meest voorkomende vorm van ooginjectie, waarbij het medicijn direct het glasvocht van het oog wordt geinjecteerd. Naald gaat door de sclera heen
• Subconjunctivale injectie: bij deze injectiemethode wordt het medicijn tussen de conjunctiva en de sclera geinjecteerd
• Sub-Tenon's injectie: dit houdt in dat het medicijn achter de buitenste laag van het oog, de tenon-capsule, wordt geinjecteerd. Dit biedt een alternatieve route voor het toedienen van medicatie. Vaak gebruikt voor ontstekingsremmende middelen of steroiden
• Intra-camerale injectie: bij deze procedure wordt het medicijn rechtstreeks in de VOK geinjecteerd. Dit kan nodig zijn bij bepaalde chirurgische ingrepen of om specifieke aandoeningen in de voorste segment van het oog te behandelen
• Peribulbaire injectie: deze injectie wordt uitgevoerd rond de buitenkant van de oogbol, in de weefsels rond het oog. Het medicijn verspreidt zich dan rond in het oog

Orale inname

Orale inname van medicatie is de toediening van geneesmiddelen via de mond, waarbij de werkzame stof wordt opgenomen via het maag-darmkanaal. Dit is de meest gebruikte, handige en veilige route voor toedieningsvormen zoals tabletten, capsules, drankjes en poeders.

De weg die de orale medicatie aflegt is als volgt;

1. Toediening & slikken
2. Maag: het middel komt in de maag, sommige medicijnen beginnen hier al op te lossen
3. Dunne darm (absorptie): medicijnen komen door de darmwand heen in de bloedbaan terecht. Voedsel kan de opnamesnelheid vertragen
4. Lever
5. Distributie en werking
6. Excretie

Behandeling uveitis

Uveitis is een verzamelnaam voor inwendige ontstekingen van het oog, specifiek in het vaatvlies (uvea), de iris of het straallichaam. Deze ontstekingen kunnen leiden tot wazig zicht, pijn, roodheid en lichtgevoeligheid. Het wisselt in ernst en kan zowel uni- als bilateraal voorkomen. Het vereist snelle medische behandeling om blijvende schade of slechtziendheid te voorkomen.

Cycloplegische oogdruppels

Worden bij uveitis gebruikt om ernstige complicaties te voorkomen en pijn te verlichten. Ze doen dit door de iris-spieren te verlammen en de pupil zo groot te houden en beweging/schuring te beperken. Belangrijke redenen hiervoor zijn;

• Voorkomen van verkleving (synechiae): Bij uveitis kan de iris vastkleven aan de ooglens. Dit is een ernstige complicatie die leidt tot iris bombe en een verhoogde oogdruk. Door de pupil wijd te houden, wordt de iris weggehouden van de lens.
• Pijnbestrijding: Een uveitis-ontsteking veroorzaakt vaak een verkramping van de spieren in het oog, wat leidt tot hevige pijn en lichtschuwheid.
• Rust voor het oog: Door het uitschakelen van het scherpstelmechanisme (trias) van het oog, krijgt het ontstoken weefsel de nodige rust om te herstellen.

Corticosteroiden

Waar de cycloplegische druppels voornamelijk helpen bij pijnbestrijding, rust en comfort worden er corticosteroiden toegepast om de daadwerkelijke ontsteking tegen te gaan. Na behandeling wordt de patient regelmatig gecontroleerd gezien uveitis de neiging heeft om terug te komen.

NSAID

Non-steroidal anti-inflammatory drugs zijn ontstekingsremmende pijnstillers die pijn, koorts en ontsteking verminderen. Veelgebruikte voorbeelden zijn ibuprofen, naproxen en discolfenac. Ze worden met name ingezet bij acute pijn, menstruatiepijn, griep en chronische aandoeningen zoals artrose en reuma.

Steroiden

Steroiden zijn kunstmatige varianten van hormonen die van nature in het lichaam worden aangemaakt. Ze worden voornamelijk gebruikt als krachtige medicijnen om ontstekingen te verminderen en het immuunsysteem te onderdrukken. Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen corticosteroiden en anabole steroiden. 

Corticosteroiden

Ze lijken sterk op cortisol, een hormoon dat door de bijnieren wordt geproduceerd om stress, letsel of ziekte te bestrijden. Ze zijn beschikbaar als tabletten, injecties, inhalatoren en zalven of cremes.

Anabole steroiden

Anabole steroiden zijn synthetische varianten van testosteron. Ze worden soms medisch gebruikt bij spierverlies, maar staan vooral bekend om misbruik in de fitness- en sportwereld. Misbruik van deze steroiden kan ernstige gezondheidsschade veroorzaken.

Belangrijke bijwerkingen zijn;

• gewichtstoename
• hoge bloeddruk en verhoogde bloedsuikerspiegel
• verdunning van de huid en botontkalking (osteoporose)
• stemmingswisselingen

Anti-VEGF

Behandeling vindt plaats via een injectie in het glasvocht. Het doel is het remmen van vaatlekkage, het stabiliseren of verbeteren van het zicht. Er zijn vaak meerdere injecties nodig.

Contra-indicaties zijn ernstige intraoculaire ontstekingen of een actieve ooginfectie.

Indicaties:

• neovasculaire leeftijdsgebonden maculadegeneratie
• diabetisch macula-oedeem
• macula-oedeem na retinale veneuze occlusie
• proliferatieve diabetische retinopathie
• choroidale neovascularisatie
• prematuren-retinopathie

Povidon-jodium / chloorhexidine

Dit zijn antiseptische middelen die worden gebruikt om micro-organismen zoals bacterien, schimmels en virussen te doden of de groei ervan te remmen. Ze worden op de huid toegepast om infecties te voorkomen of te behandelen, bijvoorbeeld bij snij- en schaafwonden of vlak voor operaties.

Povidon-jodium (bv. betadine)

• doodt een breed spectrum aan bacterien, schimmels, sporen en virussen. Het werkt snel en langdurig doordat het jodium langzaam vrijgegeven wordt.
• veel gebruikt bij wondinfecties, brandwonden en voor het ontsmetten van de huid.
• laat bruine vlekken achter op de huid en kleding
• werkt minder goed in de aanwezigheid van veel bloed of pus en kan de huid irriteren

Chloorhexidine

• remt de groei van bacterien en schimmels en vernietigt hun celmembraan.
• wordt vaak gebruikt als ontsmettingsmiddel op de huid, bijvoorbeeld bij (geinfecteerde) schaaf- en snijwonden.
• het is een kleurloze vloeistof, wordt ook wel eens wit-jodium genoemd, en hecht zich goed aan de huid.
• het behoudt zijn bacteriedodende werking beter dan jodium in de aanwezigheid van bloed of eiwitten.

conserveringsmiddelen in oogdruppels

Ze voorkomen bacteriele besmetting, waardoor flesjes na opening langer houdbaar blijven. Hoewel praktisch en goedkoper, kunnen ze bij langdurig of frequent gebruik irritatie, allergieen en schade aan het hoornvlies veroorzaken.

voordelen

• lange houdbaarheid
• lagere kosten
• minder kans op infectie

nadelen

• oogirritatie
• schade aan het hoornvlies
• droge ogen verergeren
• niet geschikt in combinatie met contactlenzen
• allergische reacties mogelijk

Glaucoom medicatie

OVN richtlijnen

Verwijstermijnen:

• Bij een druk hoger dan 40 mmHg : zelfde week bij de oogarts
• Tussen 30-40 mmHg : 2-3 weken
• Lager dan 30 maar met schade zoals gemeten onder IV : 2-3 weken
• Overige waarden : 2-3 maanden

Doel van de medicatie is het verminderen van de oogdruk door:

• toename genereren van de uveaosclerale afvoer
• vermindering van de aanmaak van kamerwater
• de afvoer via het trabeculair systeem te stimuleren
• een combinatie van het bovenstaande is ook mogelijk

Aanmaak verminderend

• Beta-blockers
• Alpha-adrenergic agonists
• Carbonic anhydrase inhibitors (koolzuurhydrase-remmers)

Outflow verhogend

• Prostaglandin analogues
• Cholinergic agonists

Brimonidine

Een bloedvat vernauwend medicijn. Bij glaucoom om de oogdruk te verlagen, wordt ook wel eens gebruikt als gel om roodheid in het gezicht te bestrijden. Behoort tot de alfa-2-adrenerge receptoragonisten.

Valt onder de sympathicomimetica. Soortgelijke medicatie zijn apraclonidine die vaak als korte-termijnbehandeling wordt gebruikt na oogoperaties om de oogdruk snel te verlagen.

Kunnen droge/rode ogen veroorzaken. Ook wazig zien, hoofdpijn of vermoeidheid. Er is een rebound effect mogelijk.

Tweemaal daags druppelen met een tussenperiode van ongeveer 12 uur.

Parasympathicomimetica

Door pupilvernauwing wordt er meer ruimte gecreerd in de voorste oogkamer wat de afvoer van kamerwater iets kan vergemakkelijken wat de oogdruk ook doet verlagen. 

CAI

Carbonic anhydrase inhibitors (koolzuurhydrase-remmers)

Het enzym koolzuurhydrase wordt geblokkeerd, wat de omzetting van kooldioxide en water in bicarbonaat en waterstofionen remt. Dit proces verlaagt de vochtproductie in het oog en vermindert de heropname van water en zouten in de nieren. Er is dus ook sprake van een mild diuretisch effect.

Voorbeelden:

- Systemisch; Acetazolamide

- Lokaal; Dorzolamide, Brinzolamide

Bijwerkingen:

- Tintelingen in de handen/voeten

- Vermoeidheid

- Duizeligheid

- Hoofdpijn

- Verwardheid

- Slaperigheid

- Stemmingswisselingen

- Misselijkheid

- Verminderde eetlust

- Metabole acidose

- Hypokaliemie

- Gewichtsverlies

- Nierstenen

- Prikkende, branderige of tranende ogen

- Oppervlakkige punctate keratitis

Prostalglandine

Lokale weefselhormonen die pijn, ontsteking en koorts reguleren, samentrekking van de spieren veroorzaken en bloedvaten verwijden of vernauwen.

Prostaglandine-analogen verlagen de oogdruk aanzienlijk, vaak met ongeveer 30%. Ze worden veel gebruikt bij de behandeling van glaucoom en oculaire hypertensie.

Verbetering van de afvoer: Ze werken voornamelijk door de afvoer van oogvocht te verhogen via de zogenaamde uveosclerale route.

kan niet bij uveitis

kan niet bij ontsteking

De oogdruk zal eerst dalen maar naarmate er meer ontstekingscellen in het trabekelsysteem terrecht komen (meegevoerd met de verhoogde stroming) zal de oogdruk juist weer toenemen en de originele klachten verergeren.

Bijwerkingen: Rode ogen, jeuk, branderig of vreemd gevoel in het oog. Langdurig gebruik kan leiden tot een verdonkering van de iris, huid rondom de ogen en groei of verdikking van de wimpers.

Beta blockers

Betablokkers in de vorm van oogdruppels verlagen de druk in het oog. Ze worden veelal voorgeschreven  bij de behandeling van glaucoom en oculaire hypertensie.

Werking:

• productie van het kamerwater wordt verminderd
• soorten; timolol, betaxolol en levobunolol
• bijwerkingen; rode, geirriteerde, prikkelende of brandende ogen. Wazig zien. Indien systemische werking kunnen vermoeidheid en een lagere hartslag zich voordoen

Contra indicaties:

• Niet gebruiken bij astma / ernstige COPD
• Niet gebruiken bij ernstige cardiovasculaire aandoeningen
• Vanwege relatief weinig gegevens wordt gebruik bij kinderen afgeraden. Enkel te overwegen bij primair congenitaal en juveniel glaucoom, enkel ter overbrugging naar een betere oplossing

Beta blokkers kunnen symptomen maskeren van hypoglykemie en hyperthyroidie.

Wees overigens voorzichtig bij ernstige perifere circulatiestoornisen zoals ernstige vormen van het fenomeen van Raynaud.

Bij myasthenia gravis kan gebruik leiden tot verergering van de spierzwakte, uitend in ptosis en diplopie.

samenvattend overzicht JPG

Vergeet niet om bij twijfel altijd het farmaceutisch kompas te raadplegen