Tijdens een gezondheids onderzoek is het belangrijk om naar het netvlies te kijken. Met standaard fundoscopie zie je echter maar een klein deel van het totale oppervlak. Ook in de periferie kunnen afwijkingen zitten die potentieel zichtsbedreigend zijn. Deze kun je opzoeken met de BIO, 90D en in zekere mate ook met de OPTOS.
In de periferie vinden we het dunste punt van de retina. Gezien de dunnere structuur ligt het risico op (rhegmatogenous) ablotio - loslating van het netvlies - hier een stuk hoger. Bij klachten als fotopsie, flitsen en floaters is het altijd van belang om op zoek te gaan naar laesies als lattice, retinal breaks en traction.
Anatomie
Het centrale deel van het netvlies is het meest gezien. Hier vindt je de ONH, macula en de origine van de retinale venen en arterien. Dit gebied staat aangegeven met 'Zone 1'. Zodra we iets verder kijken richting 'Zone 2' kunnen we de bloedvaten verder volgen en alle aftakkingen controleren. Hier zouden bijvoorbeeld ook sporen van diabetische retinopathie kunnen zitten, wat de uiteindelijke gradatie kan beinvloeden.
De blauwe cirkels in de onderstaande afbeeldingen zijn een weergave van de diameter van een 20D lens. Deze gebruik je tijdens fundus onderzoek met de BIO. Om naar de ora serrata te komen moet je ongeveer 3.5x de diameter van de lens scannen.
blauwe pijlen wijzen richting de uiterste periferie. Dit is het
deel wat we met de BIO goed in beeld willen krijgen.
Landmarks
Er zijn een aantal herkenningspunten terug te vinden in de periferie die je zullen helpen bij het navigeren van het netvlies. Let er op dat een persoon meer dan 4 vortex veins kan hebben! Sommige mensen hebben er zelfs 15. Houdt de andere oogstructuren ook in de gaten voordat je conclusies over de kijk positie trekt.
schematische weergave en foto voorbeeld OPTOS
De vortex veins (ookwel vortex vene ampullae) zitten rond de equator. Ze verzamelen bloed vanuit het choroidale gebied en lijken een beetje op kleine octopusjes. Ze zijn makkelijker te vinden in een blonde fundus met minder pigment.
De equator verdeelt het oog in 2 gelijke delen.
De bovenstaande afbeelding als referentie nemende, is het een
verticale lijn langs het uiteinde van de conjunctiva.
Voorbeeld vortex ampullae in blonde fundus
Long posterior ciliary nerves
Er zijn 2 zenuwbanen zichtbaar in de periferie die afkomstig zijn van de nervus nasociliaris (aftakking van de nervus trigeminus). Ze prikken door de sclera en lopen voorwaarts tussen de sclera en choroidea door om de iris en cornea van sensorische en sympatische innervatie te voorzien.
Ze lopen nasaal en temporaal en zijn een goed herkenningspunt tijdens fundus onderzoek met de BIO.
Short posterior ciliary nerves
Een groep fijne zenuwvezels die vanuit het ciliare ganglion afkomstig zijn, langs de oogzenuw naar het oog lopen, door de sclera prikken en vervolgens richting de iris en ciliaire spier lopen. Ze zijn betrokken bij accommodatie en zijn verantwoordelijk voor pupilvernauwing en sensatie in de cornea.
Meestal kun je maar 4-8 van deze banen zien lopen, maar sommige ogen bevatten er zelfs 20. Lopen vanaf het midden perifere deel tot in de periferie, op verschillende radiale axisen. Ze zijn meestal minder goed te zien dan de lange posteriore cilliare arterien en zenuwen.
pijl wijst naar een SPCN
Avasculair gebied
De retinale bloedvaten lopen niet tot in het uiterste van de periferie. Het avasculaire gebied, zonder enige matige van capillairen, is zo'n 1.5 mm in lengte. Dit deel krijgt haar zuurstof en voeding vanuit de choroidea.
De ora serrata
De ora serrata is maar 1-2 mm wijdt en ligt 7-8mm posterior vanaf de limbus. Het markeert het einde van het RPE en daarmee het limiet van het netvlies. De ring van de ora serrata is temporaal iets dunner dan in het nasale gebied.
Het heeft een bijzondere, bijna schub-achtige structuur die vaak wordt vergeleken met kleine scherpe tandjes. In 2D imaging zou je het ook kunnen vergelijken met kleine houtskool achtige schetslijnen. De kleine gebieden tussen deze tanden of schets lijnen worden de oral bays genoemd, deze zie je gemakkelijker terug aan de nasale dan aan de temporale zijde van het oog.
Je kan de ora serrata alleen zien bij volledig gedillateerd onderzoek. zelfs dan ben je afhankelijk van de pupil grootte (en meewerking van) de patient.
schematische weergave (met pearls)
ora serrata & prominent vitreous base
Pars plana
Het vlakke, achterste deel van het corpus ciliare in het oog. Het is een belangrijk gebied voor oog chirurgie omdat het een ideale toegangsweg biedt tot de achterkant van het oog. Oogartsen gebruiken deze plek om kleine incisies te make voor bijvoorbeeld operaties zoals een pars plana vitrectomie. Zo kunnen aandoeningen als netvliesloslating, macula gaten of ernstige glasvochttroebelingen behandeld worden.
Het is donker van kleur. Eventuele ciliary processes vallen hier op omdat ze juist licht van kleur zijn. Dit gebied is ontzettend moeilijk te vinden met de BIO, wanneer je specifiek dit deel van het oog wil zien kun je beter een 3-spiegel lens op de cornea plaatsen.
Vitreous base (glasvoetbasis)
Waar het geleiachtige glasvocht stevig vasthecht aan het netvlies en aan de ora serrata. Het is een versterkte structuur met veel collageenvezels die het glasvocht op zijn plaats houdt en voorkomt dat het zomaal loslaat.
Deze structuur is meestal niet zichtbaar. Als het posteriore deel wel te zien is ziet het er uit als een dunne witte lijn die paralel loopt aan de ora. Mocht het anteriore deel te zien zijn ziet dit er uit als een heel licht witte lijn die paralel loopt aan de pars plana.
Developmental anomalies
Enclosed oral bay
Het is een asymptomatische, aangeboren inkeping van de ora serrata. Het ziet er uit als een havemaanvormige 'inham' aan de perifere retina. Het is scherp begrends, vaak bilateraal en kan op zichzelf geen kwaad. Je moet deze wel, zoals alle andere gevonden anomalien, altijd documenteren.
foto genomen met sclerale identatie
Meridional folds
Radiale plooien van de retina en choroidea richting de ora serrata. Meestal onschuldig maar veroorzaakt wel een minimale verhoging in risico op een netvlies scheur wanneer er tractie plaats vind. Documenteren en het liefst elk jaar controleren.
Meridional folds komen bij 25% van de populatie voor. In 50% van de gevallen is het bilateraal aanwezig. Je komt ze vaker Superior Nasaal tegen dan Inferior / Temporaal.
schematische weergave
Oral Pearl
Een ophoping van glazige cellen bij de ora serrata. Er worden clusters van kleine, witte, glanzende bolletjes gevormd. Deze kunnen geen kwaad, maar documenteer ze wel.
Ze komen bij ongeveer 20% van de populatie voor, vrijwel altijd bilateraal. Je vindt ze vaak superior of temporaal. Er is geen verhoogd risico op retinale rupturen of loslatingen.
Pars plana cyst
Transparante of gelige cyste voorbij de ora serrata. Ook deze kan geen kwaad maar moet je wel documenteren. Komt bij 3-18% van de populatie voor. Wanneer je ze ziet is de kans 33% dat ze in beide ogen voorkomen. Je zult ze vaker temporaal tegenkomen. Het is niet duidelijk of er een associatie is met oculaire aandoeningen.
CHRPE - Congenital Hypertrophy of the RPE
Aangeboren verdikking van het RPE. Donker gepigmenteert en scherp begrensde laesies. Ze zijn enkel verdacht bij veelvoud en wanneer ze bilateraal voorkomen, dan moet er onderzoek gedaan worden naar gardner-syndroom. Houdt de plek jaarlijks in de gaten en let op veranderingen in formaat, kleur en vorm.
De laesies komen bij 1.2% van de bevolking vorm en is dan 15% van de tijd bilateraal te zien. De anomalie heeft een sterke associatie met FAP - Familiaire adenomateuze polyposis, Garner is hier een subtype van - waarbij de laesies een stuk kleiner en veelvoudiger zijn. Ze worden dan ook wel 'beartracks' genoemd.
CHRPE
Atypische disciforme CHRPE laesie met hypergepigmenteerde
halo en kleine nabij gelegen tweede laesie
CHRPE met chorioretinale atrofie
Choroidale nevus
Goedaardige pigment laesie van de choroidea. Klein risico op melanoom dus houdt altijd de ABCDE-regel aan met routine controles.
Ze komen vaker voor bij mensen wie;
- van kaukasische origine zijn
- licht gekleurde ogen hebben (blauw/grijs)
- een lichte huidskleur hebben
- extra gevoelig zijn voor verbranding door UV licht
- op andere plekken nevi of sproetjes hebben
- veel worden blootgesteld aan UV licht
- aan arc welding doen
Perifere degeneraties
Cystoid degeneration
Microscopische cysten in de perifere retina. Ze zijn meestal niet zichtbaar. Ze kunnen op zichzelf geen kwaad. *Iedereen* heeft ze. Heeft associaties met retinoschisis
Retinoschisis; een oogziekte waarbij het netvlies zich splitst in twee of meer lagen, wat kan leiden tot wazig zicht.
Peripheral reticular pigmentary degeneration
Peripheral senile degeneration & peripheral tapetochoroidal degeneration.
Pigmentatie veranderingen in een netvormig patroon door verlies van RPE. Er worden deposities gevormd rondom de bloedvaten door macrofagen. Je zult dit alleen terug horen te vinden bij oudere patienten. In dit geval kan het geen kwaad.
Het komt bij 20% van de populatie voor en is altijd bilateraal te zien. Het begint over het algemeen aan de nasale zijde. De enige associatie is de toename met de leeftijd.
White without pressure (zonder identatie)
Witte / grijze gebieden. Het is een puur optisch fenomeen dat er uit ziet als icing op een taart. Het kan van jaar tot jaar van plek veranderen. In deze gebieden komen soms pseudo-gaten voor, dit komt door het kleurverschil en kan geen kwaad. Het is over het algemeen compleet onschuldig maar kan veroorzaakt worden door tractie en moet dus wel gedocumenteerd worden.
Komt bij ongeveer 30% van de populatie voor, afhankelijk van etniciteit en leeftijd. Het is altijd bilateraal aanwezig. Er zijn associaties met lattice, staphyloma, vitreous degeneration, PVD en RS.
schematische weergave
In verre periferie, OPTOS beeld
Dark without pressure
Peripheral drusen
Asymptomatische, extracellulaire afzettingen in de periferie. Ziet er uit als kleine gele puntjes (meer groen achtig op OPTOS foto's) Ze komen voort uit het Bruch's membraan, met hyaline deposities. Je zult ze vaker tegenkomen bij patienten met AMD.
Bij patienten met perifere drusen zul je ze bilateraal tegenkomen. Een zeldzame associatie is SRNV.
= subretinale neovascularisatie.
Chorioretinale atrofie
Ookwel pavingstone of cobblestone degeneratie genoemd.
Het zijn witte, scherp begrensde plekken (soms met zichtbare sclera). Kan geen kwaad, wel documenteren.
Het ontstaat door vasculaire occlusie van een capillair van de choriodea. Het RPE en de daarbij horende retinale lagen vergaan. Je kunt de choroidea zo gemakkelijker zien. De plekken worden vaak door hoger gepigmenteerde lijnen begrensd.
Ze worden vaak verward met drusen maar zijn over het algemeen groter in formaat.
Komt bij ongeveer 27% van de populatie voor. Vaker unilateraal dan bilateraal. 80% van alle chorioretinale atrofieen zitten inferior temporaal.
Vitreoretinal Tufts
Kleine focale vitreoretinale adhesies. Wit/grijs verheven puntjes, soms met een tractie lijntje. Er is hier sprake van een verhoogd risico op een scheur bij PVD.
Patienten kunnen mogelijk klagen over photopsie maar dit is meestal niet het geval.
Er zijn twee varianten; de cystic en non-cystic retinal tufts. Een cystic tuft is een cyste-achtige, grotere (vaak >0.1mm) zwelling in de retina die sterk aan het glasvocht vast zit met een hogere kans op scheurtjes en loslatingen. Een non-cystic tuft is kleiner. Het is een platte projectie, komt vaak in clusters voor en heeft een lager risico op verdere retinale schade.
De non-cystic tufts komen bij ongeveer 72% van de populatie voor, kan zowel uni- als bilateraal zijn. De cystische vorm komt bij 5-7% van de populatie voor en zit bijna nooit bilateraal.
Aquired retinoschisis
Splitsing van de sensorische retina. Over het algemeen altijd tussen de outer plexiform layer en de inner nuclear layers. Wordt sterk geassocieerd met cystoid degeneration. Kan progressief zijn maar dit hoeft niet.
Het is een asymptomatisch fenomeen tot verdere progressie heeft plaatsgevonden. Patienten zullen dan klagen over photopsie. In sterk gevorderde gevallen is er sprake van een compleet scotoom. Er is tevens een verhoogd risico op gaten en een klein risico op netvliesloslating wanneer er ook sprake is van PVD.
dicht bij de macula kan het ook metamorfopsie veroorzaken
De prevalentie is ongeveer 4% en neemt toe met de leeftijd. In 38-80% van de gevallen is er sprake van bilaterale symmetrie.
Snowflake vitreoretinale degeneratie
Zeldzame, erfelijke degeneratie. Er is op de fundus witte 'sneeuw' te zien. Er is hier verhoogd risico op netvliesloslating! Er zijn weinig voorbeelden van omdat het zo weinig voor komt.
Snailtrack degeneratie
Variant (soms beschreven als een voorganger van) lattice degeneratie. Je ziet langerekte, glanzende, witte banen over het netvlies lopen. Ze lopen altijd paralel aan de ora serrata! Dit moet goed in de gaten worden gehouden want het risico op netvlies schade en uiteindelijke loslating is zeer hoog.
Komt relatief vaak voor in jonge, myope ogen. Wordt altijd aangetroffen in het equator gebied, of net iets hiervoor.
Lattice degeneratie
Dunner wordende retina met vitreoretinale adhesies. Langgerekte sigaar / traintrack vormige laesies met grovere witte lijnen. Te herkennen aan de schuine scherpe lijnen tussen twee lichter gekleurde paralele lijnen. Ook deze lopen paralel aan de ora serrata in het equator gebied.
Symptomen zijn mogelijk; floaters en photopsie. Wordt in 5-10% van de populatie gevonden. Bij patienten met hoge myopie is het risico op lattice ontwikkeling veel hoger dan bij emmetrope patienten. Komt vaak voor met gepigmenteerde omlijning en White without pressure gebieden.
Laat deze patienten elk jaar terugkomen om eventuele progressie bij te houden en vroege beschadigingen / netvlies gaten of loslating snel te constateren en blijvend visus verlies te voorkomen.
Geef duidelijke instructie over wat er te zien is / gebeurd bij mogelijke netvliesloslating; venster sluiting als een 'dichtvallend' gordijn, toename in floaters en het zien van veel lichtflitsen.
Wanneer je breuk in de retina ziet is er consult nodig met een oogarts. Hier is dan nog geen spoedverwijzing voor nodig.
Retinal breaks
Ze zijn (helaas) vaak asymptomisch, waardoor ze soms pas laat ontdekt worden. In de meeste gevallen wordt er gesproken over atrofische gaatjes of scheuren. Bij ongeveer 20% van alle retinale breuken vinden we serieuzere scheuren (o.a. horseshoe & dyalisis)
Atrophic retinal holes
Ronde gaten zonder tractie. Ze zijn klein, rond en kleuren vaak iets rood. Je ziet ze zonder flap. Er is nu nog een laag tot matig risico op netvliesloslating. Ze hebben mogelijk een hoog gepigmenteerde begrenzing, dit is indicatie dat het gat er al langere tijd zit en onveranderd is gebeleven in oppervlakte.
Operculated retinal tear
Scheur met losgetrokken flap (operculum). Het flapje is een zwevend stukje retina en is vaak grijs van kleur. Hier is matig risico op verdere uitbreiding en loslating van het netvlies.
Dit komt bij minder dan 1% van de patienten voor en zit voor zover we weten (statistisch gezien) nooit bilateraal.
Horseshoe retinal tear
Kan voorkomen met of zonder F/F. Het is een scheur door actieve tractie met hoog risico op netvliesloslating. Het is een U-vormige scheur met een flap die aan het glasvocht vast zit.
Er moet direct worden doorverwezen naar een retina specialist of oogarts.
Komt bij 0.4-2% van de populatie voor en veroorzaakt 10-15% van alle netvliesloslatingen. Je zult het het vaakst superior gelegen terugvinden gezien hier de druk van de zwaartekracht het hoogste is.
Bij 30-35% van de onbehandelde horseshoe retinal tears vindt er binnen een korte periode een uitbreiding en uiteindelijke netvliesloslating plaats.
Retinal dialysis
Losscheuren van de retina bij de ora serrata, vaak na trauma. Het is een zeer lange, perifere scheur. Er is hier een enorm hoog risico op netvliesloslating.
Het kan idiopatisch voorkomen.
retinale dialysis na cricket ball trauma
Meestal is de scheur minder dan 90 graden van de totale circumference van het oog, maar het kan ook een groter deel treffen. Spontane, idiopatische loslating komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen.
Er is een spoedverwijzing nodig naar de oogarts om de schade zo veel mogelijk te beperken.
Rhegmatogenous Retinal Detachment
Symptomen; licht flitsen, floaters, een cobweb effect in het zicht / het zien van een stof-achtige structuur in het zicht, curtain of shadow dropping en sterke afname van het zicht. In de meeste gevallen kan dit niet volledig hersteld worden.
Er is sprake van een splitsing tussen de sensorische retina en het RPE. Vaak komt er een infiltratie voor van vloeistof onder de retina of wordt er hard aan de retina getrokken door het glasachtig lichaam.
groene pijl geeft lattice degeneratie aan. De loslating kan
meegolven met de oogbewegingen. Hier is hoog risico op macula aantasting.
Schaefer's sign bij RRD
Er wordt gelaserd om verdere progressie te voorkomen
Tractie loslating met bloedingen
Reacties
Een reactie posten