Glaucoom

 Glaucoom is een oogziekte die gepaard gaat met verhoogde oogdruk, aldus de van Dale. De EGC definieert het als volg: '' The open angle glaucomas are a group of chronic, progressive optic neuropathies that have in common characteristics morphological changes at the optic nerve head & retinal nerve fibre layer in the absence of other ocular disease or congenital anomalies. Progressive retinal ganglion cell death & visual loss are associates with these changes.'' (1998) 

Het doel van behandeling is om het zicht zo goed mogelijk in stand te houden en de qualiteit van leven te behouden. De medicatie komt met bijwerkingen en zijn niet goedkoop. Er is een afweging te maken over het beginnen van de injecties wanneer het zicht nog redelijk onbeperkt is en de verdere symptomen mild of nog afwezig zijn.

Voorste oogkamer

Het interne voorsegment van het oog wordt ook wel de voorste oogkamer genoemd, hier vindt circulatie en afvoer van het kamerwater plaats. Wanneer de productie te hoog, of de afvoer te laag is, kan er verhoogde druk in het oog ontstaan. Dit wordt glaucoom genoemd. Hoewel we er bij glaucoom vrijwel altijd van uitgaan dat we over een verhoogde druk spreken kunnen de geassocieerde symptomen zich ook bij een normale druk voordoen.

Relevante testen

Tonometrie

Bij tonometrie wordt de oogdruk van een patient gemeten. Glaucoom staat bekend om haar verhoogde intra oculaire druk, hoewel er in sommige gevallen ook normale druk glaucoom voor kan komen. We spreken tussen waarden van 8 en 21 over normale druk. Bij een druk van bijvoorbeeld 28 zou je de patient graag nog eens terugzien om opnieuw te meten en veranderingen te monitoren. Bij een druk hoger dan 35 is vaak een directe verwijzing nodig naar de oogarts.

Goldmann

Dit is de gouden standaard van de tonometrie. Er wordt met een 'tono-tip'  direct contact gemaakt met het oog om de druk zo accuraat mogelijk te kunnen meten. Hiervoor dient het oog van de patient verdoofd te worden met oxybuprocaine en wordt er fluoresciene toegedient om voldoende contract te creeren voor de meting.

Het beeld voorafgaand aan plaatsing op het oog. Er zijn ghostrings aanwezig om het

 corrigeren van de positie mogelijk te maken zonder contact met het oog

Tono-tip is te hoog geplaatst. Breng de tip terug naar achteren en beweeg

de spleetlamp naar beneden

Hier is juist sprake van een te lage plaatsing

De tono-tip dient hier meer naar rechts geplaatst te worden. Er is

slechts 1 van de benodigde cirkels in beeld.

Ideale positie voor het meten van de oogdruk.

Het is noodzakelijk om na het uitvoeren van de goldmann

op staining te controleren om eventuele schade te evauleren.

Icare

De Icare wordt steeds vaker gebruikt omdat het door patienten als een stuk fijner wordt ervaren. Het is een klein apparaat wat je gemakkelijk in de hand kunt nemen en kunt positioneren voor het oog van de patient. Deze kijkt iets naar beneden, en na het optillen van het bovenste ooglid kun je de meting uitvoeren. Het apparaat schiet zachtjes een klein bolletje naar voren wat op het hoornvlies tikt. Het voelt een beetje alsof er een druppel op het oog valt.

Non contact tonometry (NCT)

De meest bekende vorm van tonometrie; het lucht pufje. Veel patienten ervaren deze als vervelender dan de Icare, maar desondanks is het nog steeds de voorkeurs techniek binnen de optiek. Het hanteren van het apparaat vereist weinig kennis en is minder afhankelijk van de kundigheid van een eventuele optiek assistent wie geen opticien of optometrist is.

Pachymetrie

Een oogonderzoek waarbij de dikte van het hoornvlies wordt gemeten met behulp van geluidsgolven, een pen-achtig apparaatje of speciale camera's. Het is een essentieel onderdeel bij glaucoom onderzoek, omdat de dikte van het hoornvlies meer informatie geeft over de toegestane oogdruk. Een dikker hoornvlies heeft recht op een hogere druk, en vice versa.

Het is ook onderdeel van het vooronderzoek van operaties als LASIK, om de ruimte voor cornea verdunning goed op te meten.

Gonioscopie

Gonioscopie met de Goldmann drie spiegel contact lens is essentieel voor het beoordelen van de kamerhoek. Vanwege de interne reflectie van de cornea is het onmogelijk de structuren van de kamerhoek, met de spleetlamp alleen, te kunnen zien. 

Kamerhoek

De kamerhoek wordt als reverentie punt gepakt om de veiligheid van dilatatie te bepalen. Wanneer de kamerhoek hier niet open genoeg voor is zou het gebruik van een myriaticum namelijk voor acuut glaucoom kunnen zorgen en het oog binnen enkele uren onomkeerbaar beschadigen.

Ook bekijken we de kamerhoek met de 3-spiegel lens om pigment op te sporen, het verloop van de iris en de iris rand te beoordelen en andere pathalogien uit te sluiten.

Om de spiegel lens te mogen plaatsen is er een lokale verdoving nodig. In de meeste praktijken worden hier oxy druppels voor gebruikt die voor een gevoelloosheid zorgt die gemiddeld 30 minuten duurt. Belangrijk is dat de patient zich hier van bewust is en niet in de ogen wrijft, het is voor deze persoon nu niet mogelijk om de mate van druk in te schatten en het risico op beschadiging is aanwezig.

Om wrijving te voorkomen/verminderen dien je ongeveer 10 druppels (minimaal 8!) hylo gel toe in de drie spiegel lens. Dit zorgt er gelijktijdig voor dat het oog goed gehydrateert blijft wat ervoor zorgt dat de patient minder de neiging heeft om te knipperen en de ervaring verbetert.

Na plaatsing kun je de volgende structuren in de kamerhoek terugvinden:

1. Iris
2. Ciliair body band
3. Scleral spur
4. Trabekelar meshwork
5. Schwalbe's line

Schwalbe's lijn is gebruikelijk onzichtbaar (tenzij zeer sterk gepigmenteerd). Om deze te vinden is een speciale techniek nodig waarbij je een optic section nodig hebt.

de bovenste is zeer duidelijk, meestal is de bundel enkel wat wazig

hier aangegeven met een handje; het punt waarop de bundel uiteen loopt

De openheid van de kamerhoek kan ook beoordeeld worden met de spleetlamp. Hiervoor pas je de van Herick methode toe. Je stelt een optic section gelijk aan de limbus rand en meet hoe vaak de dikte van de cornea binnen de schaduw past die op de iris ontstaat. Wanneer dit minder dan 1/4 keer is mag er geen gebruik worden gemaakt van myrdiatica zonder aanwezigheid van een oogarts.

Gradatie:

• 4 = kamerhoek is groter of gelijk aan de corneadikte
• 3 = kamerhoek is 1/4 tot 1/2 van de corneadikte
• 2 = kamerhoek is ongeveel 1/4 van de corneadikte
• 1 = geen ruimte, de schaduw van de kamerhoek is weg

Anatomie

• Trabekel systeem: bestaande uit een anterior en posterior deel. Het heeft een zeef structuur die verantwoordelijk is voor de afvoer van kamerwater en het filteren van debris zodat dit niet in de bloedbaan terrecht komt. Alleen het posteriore deel is functioneel.
• Scleraal spoor: Een ring aan collageen en elastisch weefsel. Markeert het einde van het trabekelsysteem en zorgt voor een verbinding tussen de sclera en de spier van het ciliair lichaam.
• Ciliair lichaam: Onderdeel van de productie van kamerwater, helpt bij de accommodatie en is het aanhechtingspunt van de iris. Het grootste deel ligt achter de iris en is niet zichtbaar.

Beoordeling

Het gradatie systeem van Spaeth wordt het meeste gebruikt bij de beoordeling van de kamerhoek:

Het is het makkelijkst om van links naar rechts te werken tijdens het beoordelen. Het is de bedoeling dat je bij elk kwadrant van het oog (superior, nasaal, inferior en temporaal) opnieuw beoordeelt. Let hier ook op iris processen; dit zijn kleine takjes afkomstig van de iris structuur. Schwalbe's lijn kun je enkel opzoeken in de superiore en inferiore posities, waarbij de superiore vaak iets makkelijker gevonden wordt. Een hulpregel voor het inschatten van de hoek; bij een iris insertion van gradatie E is de waarschijnlijke hoek 40 graden, bij D 35 graden. Deze zul je het vaakste tegen komen bij afwezigheid van glaucomatische klachten.

Voorbeeld van een 'E' gradatie: alle structuren inclusief het ciliair lichaam zijn duidelijk te zien

Voorbeeld van een 'A' gradatie. Het trabekelsysteem is niet zichtbaar.

Hier is het extra belangrijk om schwalbe's lijn op te zoeken!

Voorbeel van een 'A' gradatie met schwalbe's lijn

Voorbeeld van een vlak lopende iris (F)

Voorbeeld van een bol lopende iris (B)

Voorbeeld van een concaaf lopende iris (C)

trabekelsysteem met geen tot weinig pigment (0)

trabekelsysteem met mild pigment (2+)

behoorlijk gepigmenteerd trabekelsysteem (3+ / 4+)

Voorbeeld van de notatie

Zoals benoemd moet je de kamerhoek graderen in 4 kwadranten. Het makkelijkste is om dit kloksgewijs te doen en temporaal of inferior te beginnen. Mijn voorkeur gaat uit naar temporaal. Mocht je nog niet kundig zijn in het tactisch plaatsten van de drie spiegel lens kun je ook beginnen waar de spiegel per toeval terrecht komt.

Typen glaucoom

Chronic open angle glaucoma

Deze variant blokkeert langzaam het trabekelsysteem tot drainage sterk verminderd is. De oogdruk loopt bij deze patienten over lange perioden langzaam op. Het is dus zeker niet onbelangrijk om eerder gemeten waarden te vergelijken met jou uitkomsten. Symptomen zijn langzame uitval van de periferie tot er uiteindelijk kokervisie ontstaat. Het is een levenslange conditie waarbij veroorzaakte schade onomkeerbaar is.

Risicoprofiel:

• Hoge IOP
• Leeftijd >40 jaar
• Vaker bij mensen met sterk gepigmenteerde huid
• Familiale geschiedenis
• Diabetes
• Verminderde perifere druk (er ontstaat drukverschil wat de afvoer ook vermindert)
• Myopie
• Netvlies aandoeningen (CRVO, RP, RD)
• Slaap apneu
• schildklier aandoeningen
  
• Roken
• Corticosteroide gebruik

Acute closed angle glaucoma

Complete blokkade van het trabekelsysteem en een plotselinge sterke toename van de oogdruk. Gaat gepaard met misselijkheid, plotseling wazig zien, milde tot extreme hoofdpijn en het zien van halo's rond lampen / lichten. Dit is een medisch noodgeval waarbij spoedverwijzing nodig is om afsterving van het oog te voorkomen.

Risicoprofiel:

• Met toename van de leeftijd ook toename van het risico
• Vaker bij vrouwen dan bij mannen
• Hypermetropie
• Vaker bij inuit, aziatische afkomst
• Nauwe kamerhoek
• Kortere lengte van het oog
• Ondiepe VOK
• Dikkere ooglens

hulpmiddel ter diagnose

Secondary glaucoma

Als gevolg van trauma, infectie, tumoren, drugs of ontsteking van het oog. Komt vaak door verminderde afvoer of ruimte door litteken weefsel. Symptomen zijn gelijk als die van chronisch open hoek glaucoom. Kan snel ontstaan maar ook met de tijd verergeren.

Congenital glaucoma

Hierbij is de afvoer van kamerwater bij de geboorte al beperkt. Wordt vaak gekendmerkd door grote ogen, mistige corneas, lichtgevoeligheid en hoge traanproductie. Het is meestal mogelijk om het zicht te redden wanneer er vlak na de geboorte ingegrepen wordt.

Normal pressure glaucoma

Glaucoom symptomen kunnen zich ook voordoen wanneer de oogdruk binnen de norm valt. Zenuwcellen worden dan mogelijk verknelt door andere oorzaken. Ook kan bij een onregelmatig gerangschikt lamina cribrosa de oogzenuw beschadigen bij milde oogdruk toename die niet gedetecteerd wordt.

Risicoprofiel:

• Bij vrouwen meer dan mannen
• Leeftijd >50 jaar
• Hypertensie
• Lage diastolische perfusie druk
• Dunnere CCT
• Migraine
• Raynauds fenomeen
• Roken
• Perifere vasculaire ziekte (atherosclerose)
• Hypotensie
• Primaire vasculaire dysregulatie

Beoordeling van de oogzenuw

Beoordeling van de oogzenuw is essentieel om een diagnose van glaucoom te kunnen stellen. Dit kan knap lastig zijn omdat niet alle oogzenuwen er in gezonde staat hetzelfde uitzien. Zo mag een grote disc ook een grotere cup hebben, en is de ratio tussen de cup en disc ook varierend op basis van etniciteit. De OCT is hier een ontzettend belangrijke tool in omdat deze een database bevat vol met normaalwaarden op basis van leeftijd, geslacht en afkomst. Toch kan een OCT het wel eens fout hebben en moet je als optometrist altijd in staat zijn om te differentieren tussen reguliere afwijkingen en rode vlaggen.

Variaties binnen de norm

Crescenten

Sclerale crescenten en gepigmenteerde (choroidale) crescenten zijn normale bevindingen die er in sommige gevallen alarmerend uit kunnen zien. Ze zijn onschuldig. Eventueel kan groei bijgehouden worden, maar dit komt zelden tot nooit voor.

Ze komen vaak temporaal van de optische disc voor. Het is een afwezigheid van de retinale laag waardoor je verder de diepte in kunt kijken. In het geval van het sclerale crescent ontbreekt er ook een stukje choroidea waardoor je direct op de sclera kijkt. Dit fenomeen is absoluut niet geassocieerd met een hoger risico op glaucoom.

Klinische relevantie; kan ervoor zorgen dat de ISNT regel en C/D-ratio verkeerd beoordeeld worden. Dit zorgt voor vals potitieve diagnose van glaucoom.

Peri papillaire atrofie (NIET altijd binnen de norm)

Progressie van peripapillaire atrofie wordt geassocieerd met progressieve optic disc beschadiging en progressie van verlies van het gezichtsveld in glaucoom. Deze moet dus wel goed gemonitord worden. Het lijkt op de fundus op een crescent maar volgt niet dezelfde vorm regel, is progressief en toont anders op de OCT.

Situs inversus

Een aangeboren afwijking waarbij de bloedvaten afkomstig uit het ONH op een spiegelbeeldige, ''omgekeerde'' manier ontspringen. Ze lopen eerst richting de nasale kant in plaats van de gebruikelijke temporale kant. Heeft de neiging om samen met een tilted disc voor te komen, en is vaker te zien bij mensen met myopie.

Tilted disc

Wordt ook wel de nasaal gedraaide disc genoemd. Zoals de naam suggereert is de aansluiting van het ONH met het bulbaire deel van het oog iets gekanteld wat voor een bijzonder beeld op de fundus zorgt. Ook weer goed te herkennen op de OCT.

Waar mensen met tilted disc syndroom wel last van hebben is bitemporale superior visus afname, voornamelijk in de periferie. Gaat vaak gepaard met situs inversus.

Myelinisatie van zenuwvezels

Myelinisatie van de axonen van de retinale ganglioncellen veroorzaakt een witte en pluizige obstructie binnen de zenuwvezellaag. Het zijn geisoleerde plekken, boogvormig of met meerdere gescheiden plekken. De onderliggende bloedvaten zijn dankzij de myeline niet zichtbaar.

Incomplete regressie van hyaloid vasculature

Incomplete atrofie en regressie van foetale hyaloide vasculature. Dit is het bloedvat geweest wat tijdens de ontwikkeling, voor de geboorte, verantwoordelijk is geweest voor het voeden van de ooglens en omliggende structuren.

Enkel pathologisch indien originele hyaloid vaten open zijn gebleven. Dit kan leiden tot spontane glasvocht bloeding.

Prepapillaire vasculaire lus

Een congenitale anomalie van de optische disc. Het is een geeleveerde en verdraaide bundel van bloedvaten in de 'vitreous cavity'. Dit komt in ongeveer 1 in de 2000 tot 9000 ogen voor. Er is een associatie met BRAO, amaurosis fugax, retinale microaneurismata, recurrent vitreous hemorrhage, subretinale hemorrhage en hyphema maar is over het algemeen een toevals bevinding.

Er is onderscheid te maken tussen een tortuous patroon, hairpin patroon, loop patroon en spiral patroon.

Macrovaten

Conegnitale retinale macrovessels zijn een zeldzame bevinding. We spreken over het algemeen over een enkel vergroot bloedvat afkomstig van de oogzenuw of retinale arcade. Meestal asymptomatisch tenzij het een deel van de macula blokkeert en voor visusdaling zorgt.

Congenitale aandoeningen

Retinaal / ONH coloboom

Een aangeboren defect waarbij een deel van het netvlies ontbreekt, veroorzaakt door een onvolledige sluiting van de oogbeker tijdens de zwangerschap. Dit resulteert in een spleet of gat in de oogstructuren (het oog kan niet lekken, de buitenste randen afkomstig van de hersenvliezen blijven intact).

Een coloboom van de disc kan lijken op excavatie bij glaucoom maar ODC zit meer inferior en is niet progressief.

retinaal en optic disc coloboom

optic disc coloboom

Optic disc pit

Klein, rond, hypogepigmenteerde excavatie. Zit temporaal of inferior temporaal in de ONH of NRR. Er is hier een risico op het ontstaan van optic disc maculopathie. De visus is meestal niet aangedaan maar de blinde vlek kan wel groter zijn dan normaal.

De optic nerve optic disc pit is grijsachtig of wit en vind je typisch unilateraal. Er zijn geen duidelijke risicoprofielen voor CODP, maar we weten wel dat het in ongeveer in 1 van de 11.000 patienten voorkomt.

Morning glory

Er is onderscheid tussen het morning glory syndroom en de morning glory anomalie. MGA is de fysieke misvorming van de oogzenuwkop terwijl MGS verwijst naar de MGA in combinatie met bijkomende, vaak ernstige, systemische afwijkingen, waaronder hersenafwijkingen. D anomalie zelf is dus het visuele kenmerk van het syndroom. De visus bij deze patienten kan zo goed als 1.0 zijn, maar kan ook sterk verminderd zijn. In 80% van de patienten komt ook strabismus voor.

Optic disc drusen

Kleine plekjes van eiwithoudend materiaal (mucopoteinen en mucopolysacchariden). Hierdoor ontstaat een fenomeen genaamd pseudopapiloedeem. De drusen zorgen voor verheven stukken en maken het onderliggende weefsel minder goed zichtbaar waardoor de retinale rand minder scherp oogt. Er is, door gebruik te maken van meerdere imaging technieken, goed onderscheid te maken tussen papiloedeem en pseudo oedeem. 

Er is een sterke associatie met non-arteritic type AION.

Hypoplastische papil / ONH hyperplasie

Een congenitale anomalie die voor gemiddeld tot ernstig visusverlies kan zorgen. De disc is kleiner en er is verdunning van de NFL.

Het betekent letterlijk: 'een onvoldoende ontwikkelde oogzenuw'. Het gaat soms gepaard met andere afwijkingen zoals een onderontwikkelde hersenstam.

hier in combinatie met ODS hyaloid vasculature

Peripapillair staphyloom

Een zeldzame congenitale optic disc anomalie. Er is sprake van excavatie van de oogzenuw, gekenmerkt door de diepte van de fundus-excavatie van choroiretinale atrofie rondom een relatief normaal uitziende oogzenuw.

De retinale bloedvaten zijn niet aangedaan en je zult geen reitinochoroidaal coloboom of gliale afwijkingen vinden. De visus kan normaal zijn maar is vaak ernstig aangedaan tot afwezig.

Congenitaal glaucoom

Wordt over het algemeen veroorzaakt door abnormale ontwikkeling van het trabekel systeem wat ervoor zorgt dat er onvoldoende drainage is. De hoge hoeveelheid aan kamerwater zorgt binnen de eerste drie levensjaren voor vertroebeling van de ooglens.

Beoordeling van de papil

Nu we de bekende anomalieen van de oogzenuw behandeld hebben, en weten hoe deze de beoordeling kunnen beinvloeden, gaan we verder in op de specifiek glaucomateuze afwijkingen. We letten hier vooral op de rand van de papil, de NRR, het lamino cribrosa, de cup(disc ratio), zenuwvezellaag, ISN'T rule en retinale bloedinkjes.

The five rules of Fingeret

1. Determine the optic disc's size
2. Evaluate the rim's size and shape
3. Examine the Retinal Nerve Fibre Layer thickness
4. Look for atrophy around the disc
5. Check for any hemorrhages on the optic disc or retina

Rand papil

Kijk naar de sclerale ring rondom om de limiet van de optische disc en daarmee zijn grootte in te schatten. De gemiddelde grootte is zo'n 1.5mm maar dit kan per bevolkingsgroep varieren.

Ook de vorm is van belang. Hier wordt ook naar de ISN'T regel gekeken, die wordt later uitgelegd. Een 'normale' optische disc is verticaal ovaal maar een afwijking hierin is niet direct glaucomatisch

Voorbeeld van een onscherpe rand bij papiloedeem

Een normale ONH met een cilioretinale arterie (bloedvat

afkomstig van de choroidea)

Illustratie ter onderbouwing van het belang van het meten van de disc en de regel;

een grote disc heeft ook recht op een grote cup. Normale ratio is van 0.3 tot 0.5

C/D ratio

De C/D ratio wordt zowel vertikaal als horizontaal gemeten. De C/D ratio zegt enkel iets wanneer ook het fomaat van de disc in acht wordt genomen. De randen van de cup zijn goed te herkennen aan kleurverschil maar ook aan het verloop van de bloedvaten die afkomstig zijn uit de cup. Deze rusten op de rand en geven indicatie van de rand (handig bij overbelichting). Dit wordt ook wel het waterbaan of glijbaan effect genoemd.

Neuroretinale rand en ISN'T regel

''Identifying the neuroretinal rim is the most important parameter in the assessment of glaucomatous damage. It is the pink or orange area between the disc margin and the cup margin all around. It is made up of 1-1.2 million retinal ganglion cell axons leaving the optic nerve head. In a normal disc, the inferior (I) NRR is thickest, followed by superior (S), nasal (N), and then temporal (T) being the thinnest. This is reffered to as the ISNT rule, a violation of which greatly increases the suspicion of glaucomatous damage.'' - auteur heeft even geen zin om dit te vertalen.

Afwijking in dit patroon is de belangrijkste indicatie van glaucoom en geeft gelijktijdig de mate van beschadiging aan. Bij een disc met een abnormaal normale vorm is deze regel moeilijk te hanteren. In die gevallen hebben we gelukkig tegenwoordig de OCT die meer inzicht biedt in retinale verdunningen en excavatie.

Vasculaire veranderingen

• nasalisatie
• baring
• bayonetting
• bean potting
• vernauwing van de vaten

In bovenstaande afbeelding: A laat bayonetting zien, B laat inferiore saucerisatie zien, C laat nasalisatie zien, D laat concentrische cupping zien, E laat overpass cupping zien en F toont baring van de circumlineaire bloedvaten.

Bij een myoop of een malinserted / tilted disc zul je ook nasalisatie zien. Dit is dus niet automatisch een teken van glaucoom maar wel iets om op te letten.

baring of vessels

Bayonetting is het scherp buigen van een retinaal bloedvat en dankt zijn naam aan het vroeger veel gebruikte wapen; het bajonet.

De scherpe draai superior is kenmerkend voor bayonetting

Wanneer bloedvaten die naar de oogzenuw lopen plotseling verdwijnen achter de NRR, of een soort van 'in de grond zakken' spreken we over bean potting. Dit is een indicatie van een later stadium van glaucoom en is te danken aan een diepe, vergrootte cup. Het is een vorm van bayonetting.

RNFL

Verdunning van het RNFL is een belangrijke indicatie van glaucoom en is het is essentieel om deze met behulp van fundoscopie en OCT te monitoren en beoordelen. 

De OCT kan de dikte van het RNFL meten in micrometers. Het resultaat wordt vergeleken met de database aan normaalwaarden en er is sprake van een rode vlag indicatie op het moment dat deze veel dunner is dan normaal. Verdunning betekent verlies van zenuwvezels en daarmee functionaliteit van het netvlies. Zorgvuldig onderzoek kan vroege indicatie tonen van glaucoom en kan, in combinatie met dan mogelijke behandeling, verder gezichtsscherpte verlies voorkomen.

Disc bloedingen

Deze bloedingen kunnen een teken zijn van ernstig glaucoom, vooral bij acuut glaucoom of wanneer de oogzenuw door hoge oogdruk wordt bekneld. Het is een alarmsignaal wat onmiddelijke oogheelkundige aandacht vereist om zichtschade en eventuele blindheid te voorkomen. 

Disc asymmetrie

Overige indicatie van glaucoom kan liggen in asymmetrie tussen de ogen, ervan uitgaande dat er maar in 1 van de ogen glaucoom (of gevorderd glaucoom) aanwezig is. Er zal unilateraal een vergrote disc of grotere cup/disc ratio aanwezig zijn. Asymmetrie is altijd een betrouwbaar, duidelijk teken bij unilateraal glaucoom, echter kan verdere aanwezige pathologie het ook doen lijken alsof er asymmetrie is, terwijl dit niet het geval is.

Glaucoom of geen glaucoom?

Warning signs:

• loss of visual acuity
• rapid progression of field loss and visual acuity
• cup to field mismatch
• hemianopic visual field loss
• pallor or more than cupping (band atrophy)
• retinochoroidal venous collateral (or optocillary shunt vessel)

Tekenen van de ONH bij notatie van gevonden waarden (tegenwoordig minder relevant)