DDx Diplopie

 Het waarnemen van dubbelbeelden is aan abnormaal verschijnsel en kan door veel verschillende factoren worden veroorzaakt. Het is dan ook belangrijk om voorafgaand aan een onderzoek een goede anamnese af te nemen. 

Vragen horen te gaan over asthenopie, nabijwerk, vermoeidheid en algemene gezondheid. Let ook op hoe de patient presenteert! Zo kan er bijvoorbeeld sprake zijn van compensatie van de oogstand door het hoofd in een gekantelde positie te houden. Dit noemen we een torticollis.

Incomitante motiliteit

Paralytisch strabisme treedt op indien er een beperking van de oogbeweging aanwezig is. Een belangrijk kenmerk van een recent onstane, verworven incomitante (=niet gelijk in alle blikrichtingen) oogmotiliteit op volwassen leeftijd is dat de deviatie toeneemt of dat er juist een deviatie ontstaat als de ogen in de richting van de beperking draaien.

De meest voorkomende klacht bij een recent opgetreden oogspierparese is diplopie. Deze en mogelijke neurologische klachten geven aanleiding tot uitgebreid onderzoek van de oogbewegingen.

Het onderzoek naar de oogmotiliteit maakt onderdeel uit van het (binoculaire) optometrische basis onderzoek. Doelen van de motiliteit zijn om;

• incomitante oogmotiliteit op te sporen en zonodig vast te stellen welke spier een over- of onderactie ervaart
• te differentieren tussen een pathologische of fysiologische anomalie
• te differentieren tussen congenitale of infantiele (lang bestaande) anomalieen ten opzichte van verworven, recente aandoeningen
• de oogbewegingen te monitoren op een manier dat een eventuele verandering in de loop van de tijd gemakkelijk vastgesteld kan worden
• de urgentie te bepalen en overleg met de huis- of oogarts mogelijk te maken indien er sprake is van een pathologische oorzaak

Classificaties

Incomitant strabisme kan aan de hand van de onderliggende oorzaak van de bewegingsbeperking geclassificeerd worden:

• Neurogeen (aansturing / innervatie van de spier)
• Myogeen (directe relatie met de spier)
• Mechanisch

Je kunt deze ook indelen op basis van de locatie van de laesie die de motiliteitstoornis veroorzaakt:

• Supra-nucleair (zenuwbanen 'boven' de oculomotorische kernen in de hersenstam)
• Inter-nucleair (in of tussen de oculomotortische kernen in de hersenstam) (vb. de INO)
• Infra-nucleair (tussen de oogspieren en de oculomotorische kernen)

Belangrijk is om ook te bedenken of er sprake is van een congenitale / infantiele of juist een recent verworven stoornis.

Aandoeningen met kenmerken van mechanische beperkingen

Mechanische beperkingen van de oogbewegingen kunnen worden gesplitst in twee groepen.

Groep 1: Congenitale of infantiele aandoeningen

• Syndroom van Duane
• Syndroom van Mobius
• Syndroom van Brown
• Strabismus fixus
• Verkleving syndromen
• Fibrose

Groep 2: Verworven in de latere kinderijd of tijdens volwassen leven

• Mechanische beperking van de obliquus superior (ookwel verworven Brown's syndroom)
• Orbitale verwondingen
• Graves
• Orbitale ontsteking
• Orbitale tumoren
• Beperkingen na chirurgie

Duane's syndroom wordt gekenmerkt door de up- of downshoot, hier is de gradatie van 

de upshoot weergegeven

Aandoeningen met myogene kenmerken; myopathieeen

Definitie myoptheien (uit: Oxford textbook of medicine); Betreft niet gladde, onder invloed van de wil, geinnerveerde spieren. Omvat alle ziekten of ieder syndroom waarbij de patient klachten of kenmerken vertoond die veroorzaakt worden door pathofysiologische, biochemische of electrofysiologische verandering in de spiervezels of spierweefsels.

Bij twijfel over de oogspier gerelateerde diagnose wordt gebruik gemaakt van: 

• EMG (= Elektro Myo Grafisch onderzoek)
• Laboratorium onderzoek
• Spier biopt en elektronen microscopie

Oculaire myopathieen kunnen worden onderverdeeld in:

• Syndroom van Brown, congenitaal of verworven
• Syndroom van Duane
• Fibrose (indiend verworven: Graves)
• Opthalmoplegieen (MG en CPEO)
• Myotonische dystrofie
• Blepharospasme

Werking van de oogspieren

RAD SIN: Beide verticale recti (R) bezitten ook een adducerende (AD) werking, zowel de m.rectus superior als de m. obliquus superior (S) hebben tevens een intorsie weking (IN).

Bij de uitwendige verticale oogspieren is klinisch de verticale werking in de verschillende blikrichtingen het makkelijkste te herkennen. Onderzoek naar de verticaal zichtbare over of onderacties van de schuine spierwerking is dus van belang omdat deze makkelijker waar te nemen is dan een cycloductie of torsionele beweging.

De wet van Sherrington: Stelt dat bij een oogbeweging de samentrekkende spier (de agonist) gelijktijdig en gelijkmatig voor ontspanning van de tegenovergestelde spier (antagonist) in hetzelfde oog veroorzaakt. Dit zorgt voor soepele, gecoordineerde bewegingen zonder weerstand tussen oogspieren.

De wet van Hering: Stelt dat bij binoculair zien beide ogen synchroon worden aangestuurd door éen commando. Synergistische oogspieren in beide ogen ontvangen gelijke innervatie, waardoor de ogen samen bewegen (conjugatie). Ook de oogleden (door de levator palpebrae) zijn gekoppeld.

Oogspieraanpassingen bij een parese van een enkele oogspier (sequelae)

Een recent verworven onderactie van één paretische oogspier wordt gevolgd door de ontwikkeling van een vast patroon gebaseerd op de wet van Hering en Sherrington, namelijk:

1. Overactie van de contralatere synergist. met betrekking tot twee ogen, dus volgens de wet van Hering. Overmatige innervatie die leidt tot een overactie van de spier in het andere oog met dezelfde werking.
2. Contractie van de ipsilaterale antagonist. met betrekking tot één oog, dus volgens de wet van Sherrington. Overmatige samentrekking veroorzaakt een overactie van de antagonist van het aangedane oog doordat de paretische oogspier niet voldoende geinnerveerd wordt.
3. Secundaire inhibitie van de contralaterale antagonist, onderactie welke optreedt na verloop van tijd als reactie op de langdurige overactie van de contractie contralaterale antagonist.

Veld van binoculair enkel zien 

De dubbelbeelden analyseren tijdens de anamnese geeft veel informatie over de incomitantie. De motiliteit is op basis van de subjectieve bevinding van de patient vaak niet optimaal te beoordelen. De mate van diplopie heeft wel een belangrijk beeld over het functioneren van de patient in het dagelijks leven.

Met behulp van een maddoxkruis of met behulp van de Goldmann perimeter is het veld van BEZ in kaart te brengen. De patient zit recht voor het nulpunt van de schaal. Het is belangrijk dat de patient zijn of haar hoofd recht houdt en alleen beide ogen beweegt. Door het lampje langs de schaal te bewegen kan de patient aangeven wanneer het beeld enkel of dubbel gezien wordt.

Congenitaal VS verworven

De DDX tussen een congenitale en een recent verworven verlamming is voor de optometrist van belang omdat bij een verworven parese de oorzaak vastgesteld en medisch behandeld dient te worden.

Bij volwassenen met een orthoptisch uitbehandelde congenitale verlamming of met een fysiologisch A of V-patroon volstaat monitoren in de optometrische zaak zolang er geen klachten zijn. Bij (opnieuw optredende) klachten, veroorzaakt door een op kinderleeftijd ontstane motiliteitstoornis, is doorverwijzing op zijn plaats.

Zowel een congenitale als een verworven aandoening kan volledig of gedeeltelijk door de motorische fusie gecompenseerd worden. Meestal vindt er compensatie van de heterotropie plaats doordat er een compenserende torticollis wordt aangenomen.

Als de patient jong genoeg is bestaat de mogelijkheid dat de fusie amplitude van de patient zich aanpast (zich vergroot). Als de compensatie voldoende is kan de visuele ontwikkeling zich verder ontwikkelen en kan BEZ behouden blijven.

In andere gevallen zal de verlamming leiden tot decompensatie van de fusie wat resulteert in een heterotropie en/of klachten. 

Een symptoomvrije heterotropie komt vaker voor bij kinderen (door de ontwikkeling van suppressie), terwijl diplopie klachten vaker bij ouderen voorkomen. De reden waarom een verlamming zich openbaart is dus afhankelijk van de congenitale of verworven voorgeschiedenis van de motiliteitstoornis en of de patient een volwassene of een kind is.

Volwassen patienten met congenitale verlammingen worden meestal gezien na het decompenseren van de verlamming, welke meestal aanleiding geeft tot intermitterende diplopie en asthenopie.

Decompensatie kan op elke leeftijd optreden. Oorzaken van decompensatie bij een congenitale verlamming zijn bv: slechtere gezondheid, visus verlies in één oog en hoofdtrauma. 

Kinderen met een aangeboren parese kunnen opvallen als gevolg van een cosmetisch storende heterotropie. Ook kan het voorkomen dat de ouders abnormale oogbewegingen of een torticollis bij het kind opmerken.

Volwassenen met een plotseling ontstane incomitantie klagen meestal over diplopie. Sommige ouderen geven andere minder duidelijk gerelateerde klachten aan zoals wazig zien, het oog moeten sluiten of ''niet prettig kijken''.

Mechanische beperking VS neurogene onderactie

Mechanische beperkingen van de oogbewegingen worden veroorzaakt door factoren binnen de oogkas welke lokaal interfereren met de spercontractie of relaxatie. Oorzaken voor een fysische beperking van de oogbewegingen zijn:

• Directe oorzaken; door een bijvoorbeeld te korte pees of spier. Deze mechanische beperking veroorzaakt een onderactie van de oogbeweging in de tegenovergestelde richting.
• Indirecte oorzaken; door bijvoorbeeld een teveel naar achteren gelegen aanhechting van de oogspier. Deze veroorzaakt een onderactie van de oogbeweging in de richting van de aangedane ''oorzakelijke'' spier. 

Therapie

Allereerst; plotselinge binoculaire diplopie is altijd reden tot verwijzing!

Lang bestaande, niet eerder ontdekte pareses (onderacties) worden doorverwezen.

Wanneer patienten, bekend met een eerder vastgestelde orthoptische diagnose (cosmetische) klachten ervaren of wanneer de optometrist twijfelt aan de DDX dan is dat voldoende reden voor een nieuwe verwijzing.

Wanneer er bij uitbehandelde orthoptische patienten geen klachten zijn en de patient goed tot matig BEZ ervaart dan is verdere behandeling in de tweede lijn over het algemeen niet vereist. Monitoren van een fysiologische anomlatie blijft echter altijd geindiceerd om eventuele decompensatie of progressie vast te stellen

Orthoptische therapie bij een verworven incomitantie in de tweede lijn

Therapie bij congenitale incomitantie's

Ingezoomed; Myogeen en mechanisch

Myasthenia Gravis

De etiologie van MG staat uitgebreid beschreven op een andere pagina, deze vindt je hier.

De klachten bij MG worden gekenmerkt door variatie en vermoeidheid. Vaak is er sprake van variatie in het klachten patroon gedurende de dag, met typisch toename tegen de avond.

Intermitterende verticale diplopie is de gebruikele klacht bij myasthenie. Het voorkomen van dubbelbeelden wordt steeds moeilijker gedurende de dag en neemt in frequentie toe in de loop van de dag og na intesief lezen.

A: bilaterale ptosis en exotropie in de primaire blikrichting

B: beperkte elevatie

C: beperkte depressie

D: toename ptosis na uitvoeren van diverse testen

Familiaire externe bilaterale ophthalmopaplegie

Een aantal zeldzame, niet-pijnlijke myogene aandoeningen veroorzaken een dubbelzijdige externe myoophthalmopathie. Indien alle uitwendige oogspieren paretisch zijn in het eindstadium wordit dit ''externe ophthalmoplegie'' genoemd.

Zowel het congenitale fibrose syndroom als CPEO (chronisch progressieve externe ophthalmoplegie) kunnen aanvangen met een partiele incomitantie. Gedurende jaren zal de motiliteit stoornis in ernst toenemen en zelfs aanleiding kunnen geven tot totale fixatie van de ogen in alle blikrichtingen.

Kenmerkend voor deze myogene aandoeningen zijn een heterotropie met bilaterale ptosis en incomitante motiliteit. Iedere, niet pijnlijke, verworven uni- of bilaterale ophthalmoplegie moet gedifferentieerd worden met MG.

Ookwel congentiale fibrose syndroom

Treedt meestal tijdens de kinderjaren op. Met chrirugie kan het oog in een meer

centrale stand worden geplaatst.

Kenmerken zijn: een zeer duidelijke esotropie, fibrose en contractuur van beide mediale

recti, resulterend in adductie van beide ogen, afwezigheid van actieve en passieve horizontale oogbewegingen en een duidelijke draai van het hoofd naar de kant van het

fixerende oog.

Wordt gekenmerkd door: een zeer uitgesproken bilaterale exotropie en

bilaterale ptosis.

Ddx bij CPEO en MG:

- CPEO reageert niet op de Tensilon injectie, MG meestal wel.

- Andere bevindingen, waaronder retinopathie, duiden op mitochondriale myopathie bij CPEO.

- Aanwezigheid van acethylcholine receptor-antilichamen in MG.

- Aanwezigheid van 'gescheurde rode vezels' in een spierbiopt duidt op mitochondriale myopathie bij CPEO.

Myositis

Een oogspier raakt plotseling ontstoken en kan niet meer normaal functioneren.

De myogene ontsteking hoeft zich niet te beperken tot één spier. 

Oculaire myositis is een zeldzame aandoening welke tot een subgroep van niet-specifieke orbitale pseudo-tumoren gerekend wordt. Omdat er sprake is van een ontsteking in de oogkas is dit reden tot spoed verwijzing.

Indien één spier is aangedaan geeft dit een paretische beperking in de werkinsrichting van de spier en een mechanische beperking in de tegengestelde richting. De patient kan klagen over plotselinge pijn bij het bewegen van de ogen (in een bepaalde blikrichting).

Kan gepaard gaan met ooglidzwelling, chemosis - oedeem tussen de conjunctiva en de bulbus - en proptosis.

Graves Ophthalmopathie

De etiologie van Graves staat uitgebreid beschreven op een andere pagina, deze vindt je hier.

Als gevolg van lymfocyten infiltratie en opstapeling van mucopolysacchariden treedt zwelling van de extraoculaire spieren op. Dit oedeem kan de spier tot factor 10 in omvang doen toenemen. Dit gebeurt in de natte fase van de aandoening.

Na de natte fase is er sprake van fibrose van de oogspieren, wat leidt tot een secundaire spiercontractie. De normaal elastische spiervezels ondergaan een fibroplastische reactie wat nu de oorzaak van de oogbewegingsstoornis is geworden. De zwelling verdwijnt, de exopthalmus vermindert. Ooglidretractie blijft meestal wel bestaan. De diplopie kan afnemen als gevolg van:

• De ontwikkeling van symmetrische spierbetrokkenheid: elk oog heeft dezelfde bewegingsbeperking.
• Verdikking van de m. rectus superior in een hypotroop oog: vermindering hypotropie ten koste van de depressiefunctie
• De ontwikkeling van een extreme grote verticale fusieamplitude is mogelijk
• Vermindering van de mate van exopthalmus en veroorzaakt verbetering van de oogspierfunctie

Syndroom van Duane

Het betreft een congenitale afwijking die zich uni- of bilateraal kan manifesteren. Het linker oog is vaker aangedaan en de aandoening komt meer voor bij vrouwen. Kenmerkend is de beperking van de horizontale oogbewegingen met retractie va de oogbol en verkleining van de ooglidspleet in adductie. Er zijn vele zeldzame varianten op het syndroom van Duane zoals synergistische divergentie en een verticale variant die alleen retractie vertonen in een bepaalde blikrichting.

Classificatie:

• Duane type A: ABductie beperking en minder uitgesproken ADductie beperking. In primaire stand is er veelal een kleine esodeviatie.
• Duane type B: ABductie beperking met normale ADductie. In primaire stand is er veelal een kleine esodeviatie.
• Duane type C: ADductie beperking meer uitgesproken dan de ABductie beperking. Er is in de primaire stand een kleine exodeviatie.

Anamnese:

Het meerendeel van de patienten met het syndroom van Duane hebben geen klachten en compenseren de deviatie goed. Vrijwel alle patienten zijn onder orthoptistische behandeling of controle geweest voordat zij bij een optometrist in de eerste lijn onder behandeling komen. De patient is bekend met het syndroom en er is zelden spraken van diplopie klachten.

Torticollis:

Een dwangstand van het hoofd wordt meestal aangenomen om het kleine veld van BEZ meer centraal te plaatsen. De mate van torticollis gaat samen met de aanwezige deviatie. is er bijvoorbeeld een exo dan wordt het hoofd vaak gedraaid naar de niet aangedane kant om te compenseren voor de adductie beperking.

Syndroom van Brown

Er is sprake van een mechanisch beperkte elevatie van het oog in adductie wat het klinische beeld geeft van een onderactie van de m. obliquus inferior.

De pees van de m. obliquus superior is mechanisch beperkt; kan niet uitgerekt worden en dus ook niet ontspannen. Hierdoor kan het oog niet eleveren in adductie. Een normale depressie in adductie is wel mogelijk omdat de m.obliquus superior wel functioneert en gewoon contraheert.

De meeste patienten hebben binoculair enkelzien zonder enige klachten. Enkel bij de verworven variant zal er geklaagd worden over diplopie en pijn. Algemene kenmerken zijn:

• Beperking van de elevatie in adductie
• Overactie van de contralaterale m. rectus superior
• Meestal een V-patroon
• Nauwelijks een deviatie in primaire blikrichting
• Ongemak bij poging tot elevatie in adductie
• Verbetering van elevatie in adductie bij herhaling van onderzoek
• Geen subjectieve cyclotorsie
• Lichte mate van torticollis
• Positieve forced duction test

Blow-Out Fractuur

Orbitale beschadigingen worden bijna altijd veroorzaakt door een trauma met een stomp voorwerp zoals een vuist in het gezicht. Effecten na trauma zijn:

• Beschadiging van zacht orbita- en oogweefsel. Dit kan oedeem en bloedingen veroorzaken. Na herstel kunnen eventuele beperkingen van de oogbewegingen spontaan verbeteren.
• Beschadigingen van de maxillaire of ethmoidale orbitale botten worden ook wel ''blow-out'' fracturen genoemd.
• Dit type fractuur kan een of beide van de genoemde beenderen betreffen, met of zonder een fractuur van de orbita rand.

Kenmerken:

• Mechanische beperking van de oogbeweging, door oedeem, bloedingen, inklemmen van weefsel en verplaatsing van de oogbol.
• Verplaatsing van de oogbol. Naar achteren en/of naar beneden.
• Retractie van de oogbol. Bij het kijken in de tegenovergestelde richting van de plaats waar weefsel ingeklemd zit.
• Asymmetrie van het aangezicht.
• Infraorbitale anesthesie.
• subconjunctivale bloeding.
• Na verloop van tijd kan het gezwollen oog overgaan in een enopthalmus door wegzakken van vet uit de orbita en de sinus.

Ruimte-innemende orbitale aandoeningen

Etiologie van RIP die een oogbeweging beperking veroorzaken:

1. Infectie's: Kan zowel bacterieel (acute zwelling, roodheid, conjunctivale chemosis en proptosis, beperkte oogbeweging. kans op beschadiging van de oogeznuw) als viraal (herpes zoster ophthalmicus) van aard zijn.
2. Auto-immuunziekte: Bv orbitale pseudo tumor, dit betreft een auto-immuunziekte die zich als goedaardige oogtumor gedraagt. De mate van infiltratie bepaalt de mate van oogbeperking. Een ander voorbeeld is miositis, waarbij er sprake is van ontstekingszwelling.
3. Orbitale tumoren: Mechanische beperking door de tumor massa of door diffuse infiltratie van perioculaire weefsels.
4. Haematoom: Door een bloeding in de orbita of de sinus cavernosus kunnen beperkingen van de oogbewegingen en diplopie ontstaan.

Dissociated vertical deviation (DVD)

Maakt onderdeel uit van infantiel of congentiaal scheelzien syndroom. DVD is niet gerelateerd aan een trauma of aan andere pathologie. De oorzaak van DVD is onbekend.

DVD negeert de innervatie volgens de wet van Hering.

Anamnese:

DVD wordt het meest gezien na een scheelziens operatie bij kinderen met een daarvoor grote esotropie.

Motiliteit:

DVD gaat vaak gepaard met een A of V patroon en nystagmus. De DVD is aanwezig in AD- en ABductie.

Sensoriek:

Zelden goede stereopsis. Door vroeg ontstaan is er vaak sprake van suppressie of ARC.

Overacties van de M.Obliqui inferiores ODS

Een hoogstand in adductie en en V patroon is een gebruikelijke bevinding bij kinderen met een eso- of exotropie. Soms worden deze infantiele overacties veroorzaakt door een verhoogde innervatie. Ook zijn er aandoeningen waar het V patroon berust op anatomische afwijkingen zoals het syndroom van Crouzon.

Motiliteit:

Een ''upshoot'' of hoogstand in adductie. De verticale deviatie neemt toe bij elevatie. De upshoots in adductie zijn vaak aanwezig bij naar rechts en naar links kijken. 

Door de overactie van de beide m.obliquus inferioris neemt ook de secundaire werking (abductie) van deze spieren toe en ontstaat er een V patroon in combinatie met de upshoots.

Torticollis:

Het is mogelijk dat een patient met een V patroon de kin omhoog beweegt ter wille van het behouden van BEZ. Vaak is er dan sprake van een heterotropie met suppressie in primaire blikrichting.

Overactues van de M.Obliqui superiores ODS

Mogelijk wordt deze overactie op infantiele of congenitale leeftijd door abnormale supranucleaire innervatie of door een anomale insertie van de spieren aan de oogkas veroorzaakt. Deze aandoening komt frequenter voor bij kinderen met een ontwikkelingsachterstand.

Motiliteit:

Een ''downshoot'' of laagstand in adductie. De verticale deviatie neemt toe in depressie. 

Door de overactue van de beide m.obliquus superiores neemt ook de secundaire werking (toename abductie in depressie) van deze spieren toe en ontstaat er een A patroon. Vaak wordt er pas van een A patroon gesproken wanneer de deviatie meer dan 1oprdpt verandert bij naar boven of naar beneden kijken.

Torticollis:

Het is mogelijk dat de patient zijn of haar hoofdhouding aanpast ter wille van het behouden van BEZ.

Neurogene incomitante oogmotiliteit

Neurogeen paralytisch strabisme kan aangeboren of verworven voorkomen. Een andere gebruikelijke indeling voor pareses is om uit te gaan van de anatomische locatie van de laesie; supranuclear, internuclear of infranuclear

Verworven neurogene verlammingen komen voornamelijk unilateraal voor. Nervus IV verlammingen komen vaker congenitaal voor terwijl verworven verlammingen vaker in een NIII en NVI verlamming resulteren.

Congenitale verlammingen treden op als geisoleerde afwijkingen bij volstrekt gezonde baby's. De oorzaken van aangeboren pareses blijven vaak onbekend. Vaak wordt aangenomen dat door een anomale ontwikkeling van de nucleus of een zenuwbaan een congenitale incomitantie wordt veroorzaakt zonder dat dit ook daadwerkelijk wordt vastgesteld.

Een verworven parese van één of meerdere oogspieren of hersenzenuwen kan wijzen op een pathologie. Het kan ook het resultaat zijn van trauma.

Een aantal oorzaken van verworven parese op een rij:

• Trauma
• DM
• Hypertensie
• Aneurysma
• Sinus cavernosus fistel
• Artritis
• Tumoren
• Ontstekingsziekten (pseudo tumor) bv. MS en Tolosa-Hunt syndroom
• Virale infecties
• Ophthalmoplegische migraine

N. oculomotorius parese

Classificatie:

• Totale NIII verlamming (paralyse): Er is uitval van alle uitwendige en intraoculaire spieren die door deze zenuw worden geinnerveerd.
• Partiele NIII verlamming: Één specifiek deel of een aantal delen van de door deze zenuw geinnerveerde spieren werkt niet meer of minder goed.

Observatie:

Exotropie veroorzaakt door intacte innervatie van de NVI welke de m. rectus lateralis aanspant, hypotropie en incyclotropie. Indien er een totale ptosis aanwezig is bedekt deze het oog en voorkomt het diplopie en daarmee het aannemen van torticollis.

Pupil- en accommodatie:

De pupil is bij een NIII-paralyse verwijd en reageert niet op de directe, indirecte en nabije pupilreflexen. Indien de pupil verwijd is resulteert dit tevens in een accommodatieverlamming van dat oog.

Motiliteit:

Er is sprake van een verlamming van de uitwendige oogspieren die door de NIII geinnerveerd worden;

• Adductie beperking
• Elevatie beperking
• Depressie beperking

Iedere patient met een niet-congenitale NIII parese dient onmiddelijk doorverwezen te worden voor een medisch onderzoek. Er is sprake van mogelijkheid van een levensgevaarlijk uitdijend aneurysma.

Partiele N. oculomotorius verlamming

Verlamming van individuele spieren komen vaker congenitaal dan verworven voor. Meestal is er sprake van een parese maar differentiaal diagnose met andere oorzaken is essentieel omdat er soms veel gelijkheid in het klinische beeld bestaat.

M. rectus medialis parese:

Een geisoleerde rectus medialis verlamming is zeer zeldzaam. Er moet worden gedifferentieerd met een syndroom van Duane, een INO, Grave's en MG.

M. rectus superior parese:

Een geisoleerde verworven rectus superior verlamming is extreem zeldzaam. Differentieaal diagnose tussen een rectus superior parese en een contralaterale m obliquus superior is vereist en met de bielschowsky hoofdkanteling test te onderzoeken. Indien deze positief is, is er sprake van een obliquus verlamming.

M. rectus inferor parese:

Een verworven verlamming moet vooral worden gedifferentieerd met een myogene verlamming maar ook met andere mechanische beperkingen.

M. Obliquus inferior parese:

Een geisoleerde obliquus inferior verlamming komt vrijwel nooit voor. Een syndroom van Brown is veel waarschijnlijker.

N. trochlearis parese

Een verlamming van de NIV resulteert in een onderactie van de m. obliquus superior.

Het is waarschijnlijk dat optometristen patienten met een congenitale of verworven unilaterale parese in de eerste lijn onderzoeken en zo nodig verwijzen.

Bij een recent verworven verlamming is het klinische beeld:

• Hoogstand van het aangedane oog
• Een depressie beperking maximaal in adductie
• Een positieve hoofdkantelingstest in adductie
• Een torticollis waarbij het hoofd gekanteld wordt naar de niet aangedane zijde
• Verticale en torsionele diplopie maximaal bij zien voor dichtbij en naar beneden

Anamnese:

Alleen differentieren tussen een decompenserende congenitale en verworven aandoening op basis van diplopie is niet erg betrouwbaar omdat verticale diplopie in beide gevallen voor kan komen.

De congenitale patient zal bij decompensatie eerder klagen over asthenopie of verticale diplopie. Bij een congenitale aandoening zijn de eventueel aanwezige klachten intermitterend van aard zonder dat er een duidelijk tijdstip van ontstaan aangegeven wordt.

Motiliteit:

Kenmerkend is een kleine ipsilaterale hoogstand die toeneemt in adductie en depressie. 

Soms is er ook een ductie beperking waarneembaar in adductie en depressie. Overactie van de contralaterale m. rectus inferior is zeer opvallend en vaak beter waar te nemen dan de onderactie van de ipsilaterale m. obliquus superior.

Na verloop van tijd vindt er een ''spread of comitance'' plaats. De oogspier aanpassing vertoont een contractuur van de ipsilaterale m. obliguus inferior. Optimaal monitoren van de motiliteit geschiedt hoor Hess schema onderzoek (tegenwoordig minder relevant qua uitvoering binnen de optometrie). In het bijzonder bij congenitale NIV pareses is het van belang te zorgen dat er niet ongemerkt een torticollis wordt aangenomen. Beide varianten vertonen een V patroon.

De belangrijkste test qua motiliteit is de Bielschowsky. Een unilaterale NIV verlamming geeft bij het kantelen naar de aangedane zijde een toename van de hyperdeviatie te zien. Een positief resultaat bevestigt de diagnose.

Verticale fusiebreedte:

Deze dient te worden gemeten (ook na eventuele correctie van de deviatie) omdat een vergrootte verticale fusiebreedte past bij een congenitale NIV parese.

Aantekeningen NIV parese les 4 maart

N. abducens parese

De nervus VI innerveert de m. rectus lateralis. Een congenitale verlamming is zeer zeldzaam en een mogelijke oorzaak van een congenitale esotropie.

Etiologie:

• Trauma
• Ontstekingen
• Vasculair
• Tumoren

Anamnese:

Een patient met een verworven NVI parese geeft homonieme diplopie in het bijzonder op afstand aan die toeneemt in de richting van de abductie beperking. Er is sprake van compenserende torticollis.

Oogstand:

Er is sprake van een esotropie voor veraf, en een kleinere esotropie of esoforie voor nabij.

Motiliteit:

Er is bij een uitgesproken parese sprake van een ubductiebeperking van het aangedane oog. De overactie van de contralaterale rectus medialis is opvallend bij het uitvoeren van de versies.

Waarneming bij maddoxglas test, NVI paralyse OS

Uitval meerdere hersenzenuwen

Plotselinge uitval van meerdere oculomotore of andere hersenzenuwen is altijd een zeer spoedeisende situatie en vereist meestal directe actie van een neuroloog. 

Classificaties:

Meervoudige verlammingen van de hersenzenuwen zijn soms onder te verdelen in de anatomische locatie van de laesie of middels de oorzakelijke reden. Bedacht moet worden dat multiple uitval van hersenzenuwen ook door een ''schijn'' localisatie veroorzaakt kan worden.

Objectieve en subjectieve bevindingen:

Plots optredende ruimte innemende processen in de orbita of in de schedel zijn gelukkig zeldzaam maar zijn vanzelfsprekend spoedeisend. Tumoren, zwellingen en overige abnormale bevindingen veroorzaken vaak een atypische incomitantie. Plotselinge uitval van meerdere hersenzenuwen aan één of beide ogen is zeer spoedeisend en gaat meestal samen met neurologische klachten.