Verwijstermijnen

 Er zijn een groot aantal klinische beelden voorbijgekomen die een optometrist moet kunnen onderscheiden, maar wat is het plan na diagnose?

Grove notities;

Hoe je de meest voorkomende afwijkingen kunt herkennen, wanneer doorverwijzing noodzakelijk is en welke behandelmogelijkheden beschikbaar zijn.

Voorsegment

De oogleden

Allergische reactie / allergische conjunct.

• Sensatiefase; het allergeen wordt ten onrechte als schadelijk geidentificeerd, productie van immunoglobine E (IgE), IgE bindt zich aan mestcellen, die in grote aantallen aanwezig zijn in de conjunctiva. Het lichaam raakt gesensibiliseerd.
• Acute fase; Binding van het allergeen aan IgE, Granulatie, waarbij mestcellen openbarsten en histamine vrijkomt.

Kenmerken;

• Jeuk
• Hyperemie
• Chemosis
• Tranende ogen
• Ooglidoedeem
• Bilateraal
• Niet besmettelijk
• Kan seizoensgebonden zijn of het hele jaar voorkomen

Behandeling;

• Preventie, bvb regelmatig stofzuigen, vermijden van conserveermiddelen in oogdruppels, aanpassen of weglaten van cosmetica, bij hooikoorts meer binnenblijven met name met winderig weer
• Koelen met koude kompressen
• NIET in de ogen wrijven --> extra histamine komt vrij en hierdoor kans op ontwikkelen van keratoconus
• Lubricantia (zonder conserveermiddel)
• Topicale antihistiminica
• Mestcelstabilisatoren
• Combinatie preparaten (Ketotifen)

Medicaties zijn over the counter beschikbaar, optometrist mag adviseren hier mee te starten. Indien na 1-2 weken geen verbetering of zelfs verslechtering dan doorverwijzen naar huis- of oogarts voor recept plichtige medicatie.

Bacteriele conjunct.

• Pussige afscheiding
• Oogleden dichtgeplakt bij het ontwaken
• Verhoogde conjunc roodheid
• Verdikte oogleden
• Palp conjunct papillen
• Begint vaak unilateraal, kan zich verspreiden
• Besmettelijk

Indien er geen corneale betrokkenheid, fotofobie en/of vermindering van het gezichtsvermogen is wordt er gekozen voor een conservatieve behandeling, hygienische maatregelen en toepassen van lubricerende oogmiddelen. Vermijden van contactlens gebruik en vervangen van oogmake-up na het doormaken van de infectie.

Bij corneale betrokkenheid

• Start van antibiotica in druppel- of zalfvorm, max 14 dagen
• Afname kweek bij ernstige, chronische of therapieresistentie

Virale conjunct.

• Waterige oogafscheiding
• Brandend gevoel
• Conjunct roodheid
• Meestal begin 1 oog
• Vindt vaak plaats kort na of tijdens een bovenste luchtweginfectie of verkoudheid
• Palp conjunct follikels aanwezig
• Opgezwollen pre-auriculaire lymfeklier
• Zeer besmettelijke aandoening

Behandeling;

• Afwachten is aanbevolen, met de toelichting dat een inf meestal 2-3 weken kan duren waarbij klachten na ongv een week hun hoogtepunt bereiken
• Uitleggen antibiotica geen effect
• Hygienemaatregelen
• Symptomen worden behandeld met lubricantia
• Contactlenzen mogen niet gedragen worden en na infectie is vervanging noodzakelijk

Bij ernstige langdurige (adeno)virale conjunct kunnen corticosteroiden worden voorgeschreven om de ontsteking te verminderen. Heeft GEEN antivirale werking maar onderdrukt de afweerreactie van het oog. Oppassen bij beschadigde cornea!!

BONUS

• Blefaritis; benadruk het belang van ooghygiene en de chronische aard van de aandoening; gebruik warme kompressen, massage en reiniging. Adviseer het gebruik van lubricerende middelen. Raad het gebruik van oogmake-up af tijdens ontstekingsproces. Verwijzing bij onvoldoende verbetering na 6-8 weken strikte hygiene of bij aanwezigheid van keratitis.
• Chalazion: Warme kompressen, massage, ooglidhygiene. Uitleggen dat aanwezigheid soms weken/maanden kan betreffen. Verwijzing bij twijfel, cosmetisch storend en/of geen verbetering. Bij ontsteking start antibio gtt/zalf. Bij geen ontsteking incisie en curettage of injectie met corticosteroiden.
• Dermatochalazis: Klachtanalyse, functioneel of cosmetisch. Differentiaal diagnose onderscheid maken met brow ptosis. Doorsturen bij wens voor blefaroplastiek. Enkel comstisch geen vergoeden. Gedekt bij >50% pupil block.
• Ptosis: Doorgaands neurogeen, maar bij acuut spoedbeoordeling. Monitoren, MRD meting, levatorfunctie en GVO herhalen. Doorverwijzing naar oogarts bij ernstige ptosis of functionele belemmering voor levatorplastiek.
• Entropion: meestal involutioneel soms cicatricieel (verlittekening) of spastisch. Gebruik van oogzalf om cornea te beschermen en/of onderooglid tapen. Doorverwijzen indien klachten blijven, zeker bij corneale betrekking.
• Ectropion: Meestal involutioneel (veroudering) soms cicatricieel of paralytisch. Gebruik van oogzalf om cornea en conjunct te beschermen en ooglidhygiene. Doorverwijzen indien klachten blijven, zeker bij cornea betrokkenheid en lagopthalmus.
• Xanthelasmata: Kan wijzen op verhoogd cholesterolgehalte. Doorverwijzen naar huisarts voor bepalen lipidenspectrum. Doorverwijzen dermatoloog of plastisch chirurg voor cosmetische behandeling.
• Blepharospasme: Oorzaak trachten te achterhalen, KCS, trichiasis, blefaritis etc. Kan soms worden uitgelokt door medicatie. Behandeling afhankelijk van oorzaak. Eventueel doorverwijzen voor behandeling met Botox. Doorverwijzing bij verdenking neurologische oorzaak of bijkomende gelaatsystonie.
• Lagopthalmus: medische aandoening als M. graves. LET OP fenomeen van bell --> oog draai omhoog bij slaap spaart de cornea. behandeling bestaat uit intensief bevochtigen en zo nodig snachts tapen van het ooglid. Doorverwijzen bij tekenen van keratitis of onvoldoende reactie op conservatieve therapie.
• Pre-septale cellulitis: Rood, gezwollen, pral gespannen warme oogleden, vaak pijnlijk. Belangrijk oogbewegingen zijn niet pijnlijk, geen proptosis en geen visusklachten. Spoedverwijzing oogarts met zeer strakke follow-up ivm risico op post-septale cellulitis.

De lens

Ontwikkeling lens en lensparadox;

• Met het ouder worden van de lens neemt de bolvorm toe, wat mogelijk leidt tot een nauwere kamerhoek. Bij verdenking wordt daarom aanbevolen om jaarlijks oogdruk te controleren en goniometrie uit te voeren.
• De lens wordt boller, maar de totale brekingskracht neemt af, in plaats van toe. Oorzaak is waarschijnlijk door veranderingen in de interne structuur van de lens.

Pseudo-exfoliatie

• Schilferachtige witte neerslag op het voorste kapsel van de ooglens, iris en trabekelsysteem. Niet te verwarren met corticaal cataract (wat echt in de lens zit)
• >50 jaar en ouder
• Kans op glaucoom
• Aantasting van zonulavezels
• Doorverwijzen oogarts, zeker bij verhoogde oogboldruk

Ectropia lentis

• Ooglens is verschoven (lensluxatie) vaak a.g.v. zwakte of scheuren van de zonulavezels
• Meest voorkomende oorzaken zijn syndroom van marfan, status na trauma of hoge myopie
• Trauma preventie
• Behandeling is afhankelijk van de ernst van de verplaatsing
• Altijd doorverwijzen

Mittendorf dot en bergmeister papil

• Restanten van de arteria hyloidea
• geen cataract
• aangeboren en onschuldig
• Geen reden voor doorverwijzing

Soorten cataract:

• Congenitaal
• Seniel
• Diabetes
• UV straling
• Medicatiegebruik als corticosteroiden
• Trauma
• Leefstijl

Congenitaal cataract:

• Leukocorie (uni of bilateraal)
• Nystagmus
• Strabismus
• Opvallend gedrag, geen fixatie
• Spoedverwijzing ivm risico op amblyopie ontwikkeling

Rubella is een bekende oorzaak van congenitaal cataract, tegenwoordig zeldzaam dankzij vaccinatie. Nu door anti-vax neemt de prevalentie weer iets toe.

Cerulean en Surtaal cataract hebben meestal geen effect op de visus en worden vaak op latere leeftijd per toeval ontdekt. Hoeft niet behandeld te worden.

Seniel cataract:

• Geleidelijke visus daling
• halos
• nyctalopie
• mono dubbelbeelden mogelijk
• verkleuring
• soms myopiserend

Corticaal cataract:

• bilateraal vaak asymm
• Glare
• Visus sterk afhankelijk van locatie
• Kan soms jarenlang stabiel blijven

Nucleair cataract:

• Vaak bilateraal, soms asymm
• Myopisatie
• Gelige of bruinige verkleuring
• Langzaam progressief

Subcaps post cataract:

• Vaak jongere patienten
• Kan snel beloop hebben
• Naast vorm van seniel cataract kan het ook komen door trauma, corticosteroiden gebruik, inflammatie en langdurig alcoholmisbruik

Gradering, gouden standaard voor classificatie LOCS III (wordt in de praktijk weinig gebruikt, hooguit voor communicatie tussen oogartsen)

Verwijzing:

• Visuele hinder welke niet naar tevredenheid kan worden gecorrigeerd; denk hierbij ook aan glare en contrastgevoeligheid
• Operatie wens
• Complicerende factoren zoals glaucoom of macula degeneratie
• Onvoldoende visus om bijvoorbeeld auto te mogen rijden

Uveitis

Uvea bestaat uit; iris, corpus viliaire, chorioidia. Anterior uveitis 50-75%, intermediair 5,7-10%, posterior 15-20%, pan uveitis 5-15%

Infectieus vs (vaak) niet infectieus. Veelal idiopatisch.

Classificatie met SUN.

Behandeling (anterior);

• Corticosteroiden druppels overdag en zalf snachts. Doel is ontstekingsremmend
• Atropine 2dd. Doel is pijnbestrijding en zo nodig lostrekken van synechieen.

Bij recidief, toename klachten of bilateraal anvullend onderzoek;

• Longfoto (X-thorax) voor uitsluiten of bevestigen van sarcoidose of TBC
• Bloedanalyse; is het genetisch, een infectieziekte (syfilis, TBC, Lyme) en ontstekingswaarden
• VOK en/of glasvochtpunctie
• OCT macula bij verdenking cystoid macula oedeem

Juveniel idiopatische artritis; silent uveitis bij kinderen.

• GEEN rode of pijnlijke ogen
• geleidelijke visusdaling
• klachten als floaters en fotofobie
• Synechieen
• Bandkeratopathie
• Cellen en Tyndall in VOK
• secundair cataract of glaucoom

Laagdrempelig doorverwijzen, zeker bij gewrichtsklachten

Aanvullend bij intermediair uveitis;

• Bloedonderzoek, X-thorax, zoals bij anterior
• OCT macula
• Fluorescentie angiografie (vasculitis)

Corticosteroiden worden niet met druppels gegeven, maar met injectie perioculair. tabletten als injecties onvoldoende werken of intravitreaal implant. Immuunmodulerende midelen als methotrexaat of biologicals. 

Aanvullend bij posterior uveitis;

• Bloedanalyse
• X-thorax
• OCT macula
• Fluo angiografie
• Eventueel biopt
• Indocyaninegorenangiografie

Glaucoom

Definitie: beschadiging van papil door relatief hoge oogdruk.

Summary glaucoom

Anamnese, altijd vragen naar familiair glaucoom en gebruik van corticosteroiden. Testen tonometrie, fundoscopie, OCT en perimetrie. Enkel hoge IOP niet altijd voldoende, moet sprake zijn van een verdachte papil of gezichtsveld defecten.

Aanmaak kamerwater:

• Corpus ciliaris (ciliary body) in het epitheel
• Actief proces
• Elke 1.5 uur volledige verversing.

Proces:

1. Koolzuuranhydrase; enzym wat het proces waarbij Na+ de cel in wordt getransporteerd versneld.
2. Na-K pomp; actieve outflow van natrium zorgt voor passief transport van water naar de achterste oogkamer.
3. Tight junctions; hierdoor kan het water maar 1 kant op gaan en zal het niet tussen de cellen migreren.
4. Dit systeem wordt gereguleerd vanuit het sympatisch zenuwstelsel.

Medicatie om kamerwaterproductie te remmen;

• Koolzuuranhydrase
• alfa-2-adrenerge agonisten
• Beta blockers

Lees meer in deze samenvatting - farmacologie

60% van het kamerwater wordt afgevoerd via het trabekelsysteem, een drukgestuurd mechanisme. IOP omhoog is afvloed omhoog.

40% via uveoscleraal systeem. Constante afvloed en druk onafhankelijk. Enkel deze uitstroom is door medicatie beinvloedbaar. (trabekel met parasympathicomimeticum door musculus ciliaris maar dit wordt bijna niet meer voorgeschreven)

Wanneer het trabekelsysteem verstopt raakt kan door medicatiegebruik de uveosclerale afvoer verhoogd worden om zo glaucoom klachten te voorkomen / stoppen.

Prostaglandine wordt veruit het meeste voorgeschreven

Combinatie preparaten zijn mogelijk, belangrijkste reden is om de behandeling effectiever en makkelijker te maken.

In het geval van een gesloten kamerhoek, wanneer druppelen geen zin heeft;

• YAG PI (perifere iridotomie); preventief, eerste behandeling bij acuut glaucoom. Contra indicaties zijn opgeheven VOK (risico endotheelscahde) en actieve rubeosis (risico op bloeding)
• Perifere iridoplastiek; stromae coagulaten in perifere iris waardoor contractie en vervlakking van de iris; wprdt uit kamerhoek ''getrokken''

Bij open kamerhoek, verstopt trabekelsysteem kan ook laser trabeculoplastiek. Argon laser: Kan niet herhaald worden ivm littekenvorming. Ruimte tussen littekens laat doorstroom kamerwater toe. Wordt niet meer vaak uitgevoerd. YAG laser: kan wel herhaald worden. Spaart omliggend weefsel.

Cyclodestructie; uitschakelen van corpus ciliaire door deze te vernietigen. Oorspronkelijk alleen in ogen met slechte visuele potentie. Kan bij alle typen glaucoom. Voor oudere patienten wie geen chirurgie kunnen of willen.

Trabeculectomie: de meest uitgevoerde klassieke operatie. Onstaan van filterblaas (bleb) onder bovenste ooglid. Worden uitgevoerd wanneer oogdruppels of laserbehandeling niet meer voldoende resultaat bieden. Incisie in de sclera, uveosclerale uitvoer wordt verhoogd. 

Implantaat; siliconen buisje (tube); draineert vocht uit VOK; doorgaans voor de iris, soms achter de iris om endotheel cornea te ontzien. Vaak blijven oogdruppels nodig.

Nieuwer; Minimal Invasive Glaucoma Surgery (zoek die maar op.)

Achtersegment

Diabetische retinopathie

Niet proliferatief, proliferatief onderscheid;

INTRAretinale vasculaire veranderingen vs EXTRA retinale vasculaire veranderingen

Klinisch significant diabetisch macula oedeem (CSME)

Gouden standaard in Nederland is de ETDRS-schaal

Anamnese

T1DM grotere kans op DRP

T2DM grotere kans op progressie DRP bij schommelingen

Gebruik van medicatie en therapietrouwheid is belangrijk

HbA1c en stabiliteit ervan is belangrijk

Risicofactoren dienen vastgesteld te worden; HTN, hypercholesteroemie, puberteit, zwangerschap, obesitas en afkomst (bvb hindoestaans groter risico)

Testen

OCT en FAG voor intraretinale en veneuze lekkages op te sporen. Microaneurysmata en neovasc heel duidelijk te zien op de FAG. Donkere gebieden ischemie.

Behandelopties; afhankelijk van locatie en ernst

1. Klinisch significante DME

2. Extra foveaal DME

3. P-DRP (NVP, NVE, NVI)

4. Glasvochtbloeding

5. Tractionele glasvocht membraan

6. Ablatio retinae

1. behandeling start bij aantoonbaar visusverlies (visus <0,8) en bij objectieve OCT bevestiging.

anti-VEGF injecties

Avastin, Eylea, Lucentis, Vabysmo, Beovu

Ook mogelijk zijn intravitreale corticosteroiden. Dit is de tweede keuze gezien de kans op ontwikkeling van cataract en glaucoom. Overstap wanneer anti-VEGF onvoldoende effect heeft. 

Ozurdex (implantaat), Iluvien (implantaat), Vistrec (vloeistof)

Intra vitreale injecties, indicatie: DME, exsudatieve leeftijdsgebonden macula degeneratie, veneuze occlusies en eventueel uveitis met CME.

Contra indicaties: actieve ooginfectie, geinfecteerde wond elders op het lichaam, overgevoeligheid voor het medicijn of voor jodium.

Risico: endopthalmitis, TASS (toxic anterior segment syndrome), netvlies scheur of ablatio, glasvochtbloeding, tijdelijke oogdruk piek en cataract

2. Extra foveaal

Behandeling richt zich primair op het stabiliseren en het voorkomen van migratie. Behandeling is focale of gridlasercoagulatie. Eventueel onder paraplu van intravitreale injectie.

3. Proliferatieve DRP

Doel is om ischemie te controleren en VEGF levels te reduceren. Gouden standaard panretinale thermale fotocoagulatie*, vaak onder paraplu van anti-VEGF

*Bijwerkingen zijn nachtblindheid, verminderd kleurenzien en contrastgevoeligheid

Niet te dicht bij de macula laseren, met verloop van tijd kunnen de laser littekens in grootte toenemen.

4.5.6. Trans pars plana vitrectomie bij glasvochtbloeding en bij tractie membraan of ablatio retinae

hypertensieve retinopathie

Kenmerken zijn arteriolaire vernauwing, kruisingsverscijnselen (gunn, salus, bonnet), (AANVULLEN)

Vlamvormige bloedingen, maculaire excudaat ster

Graad 1&2 doorverwijzen naar de huisarts of internist voor instellen en vontroleren van adequate bloeddrukverlaging

Graad 3 & 4 spoedverwijzing minder dan 1 dag naar oogarts en indirect internist, anti-VEGF bij CME, focale laserbehandeling bij ischaemie

Arteriosclerose

NIET hetzelfde als artherosclerose waarbij plaquevorming ontstaat. Hier worden de vaten zelf stijver.

Natuurlijke veroudering, erfelijk belast, roken, obesitas, DM, hyperchol of langdurige hypertensie.

Kruisingsverschijnselen (salus > afbuiging, gunn> versmalling, bonnet> stuwing)

Koperdraad fenomeen

Doorverwijzen naar huisarts voor cardio vasculair risico management (CVRM)

Leefstijlveranderingen; stoppen met roken, letten op voeding, voldoende bewegen

Zo nodig medicamenteus behandelen.

Occlusie veneus

Tak occlusie (BRVO)

stam occlusie (CRVO) ischemisch of niet-ischemisch

voornaamste klacht is unilateraal plotselinge pijnloze visusdaling of partieel gezichtsvelduitval

Aanvullend onderzoek OCT en FAG

Behandeling anti-VEGF en/of corticosteroiden

Maculaire of panretinale laserbehandeling en mogelijk een vitrectomie

Doorverwijzen: BRVO zonder CME is een reguliere verwijzing, BRVO met visusverlies of CME verwijzing binnen 1 week, CRVO liefst zsm verwijzen, iig binnen 5 dagen.

Doorsturen naar internist voor CVRM

Occlusie arterieel

Tak occlusie (BRAO)

Stam occlusie (CRAO)

voornaamste klacht afhankelijk van locatie occlusie. Kan optreden zonder klachten of plots zicht weg.

Prognosis is zeer slecht

Oorzaak is embolisatie o f trombose

Na diagnose doorverwijzen mat maximale spoed naar de oogarts in de hoop dat er iets te redden is

Oogbolmassage, zal na bezoek oogarts verder doorgestuurd worden naar neuroloog, cardioloog en inernist

Vervolgen ivm risico op neovasc glaucoom

Bij pijnlijk blind oog overwegen evisceratie (oog verwijderen) (uitlepelen als een eitje, aldus de gastdocent)

ROP retina of prematurity

Incomplete of abnormale retinale vascularisatie bij prematuren

Ischemie > VEGF > verstoorde vasculaire groei > proliferatie > risico bloeding en ablatio

Classificatie voor locatie, ernst, uitgebreidheid en wel/geen plus disease (dilatatie en tortuositeit)

85% spontane regressie, anders behandelen anti-VEGF, laser of vitrectomie

Optometrist rol in nazorg en follow-up

hogere kans myopie, strabisme en amblyopie

latere leeftijd ablatio

Neuro ophthalmologie

drusen papil

Onschuldige, kleine, verkalkte ophopingen van eiwitten in de ONH

Doorgaans asymptomatisch

Kan gezichtsveld defect geven

Geen behandeling nodig

DDX belangrijk, uitsluiten papiloedeem!

OCT

FAF > vooral om choroidea in kaart te brengen, blauwe en groene variant. Wordt ook toegepast bij AMD (geografische atrofie) en macula dystrofieen

Echo sono

Perimtrie

indien nodig ook MRI orbita

Verwijzen hangt af van hoe zeker je bent van de diagnose. Zekerheid kan verwezen worden met 1-2 weken, anders <24 uur. Alarmsymptomen zijn progressieve hoofdpijn, misselijkheid, braken, dubbelzien of pulserend oorsuizen.

Tilted disc

Scheve implant v.d. oogzenuw, aangeboren

80% bilateraal

komt vaak voor bij hoge myopie

bitermporaal superiorr gezichtsveld uitval bij 20%

Onderzoek richt op uitsluiten glaucoom

AANVULLEN

MRNF

Aangeboren, goedaardig, myeline vlam

Myeline dient als bescherming en isolering van zenuwcellen

geen dooverwijzing of behandeling nodig

Neuritis optica

PIJN BIJ OOGBEWEGING

inflammatoire neuropathie van de n opticus komt vaker voor bij jongvolwassenen

subacute visusdaling

meestal unilateraal

gestoord kleurenzien

gestoorde helderheid

vaak geassocieerd met MS

Doorverwijzing beoordeling binnen 24-48 uur opschalen naar spoed bij atypische kenmerken als bilaterale uitval, ernstig visusverlies of hevige systemische klachten

Behandeling niet nodig; herstel binnen enkele weken-maanden bij ernstig visusverlies of hevige pijn kan een hoge dosis methylprednisolon worden voorgeschreven

AION

Anterieure ischemische opticus neuropathie (oogzenuw infarct)

aantasting van de korte posterieure ciliaire arterieen

Plotselinge unilaterale visusdaling met een RAPD

Altijd met spoed doorsturen naar de oogarts <1dag

Toxische opticus neuropathie

Beschadiging aan de oogzenuw door gifstoffen, medicatie of alcohol

Pijnloze, geleidelijke visusdaling in beide ogen met verminderd kleurenzien

Soms een cecocentraal scotoom = vanuit de papil naar het maculagebied toe

Oorzaak zo snel mogelijk uitschakelen

Initiele fase; papil vaak normaal of lichte hyperemie en zwelling

Gevorderde fase; ontstaan van atrofie, begint aan de temp zijde, schade papillo (AANVULLEN)

Met spoed naar de oogarts verwijzen

acuut visusverlies binnen 0-2 uur (AANVULLEN)

LHON

Zeldzame, erfelijke, mitochondriele aandoening

Door mutatie DNA ontstaat een defect in de energievoorziening > afsterven vd oogzenuw cellen door oxidatieve stress

Doorgaans jongvolwassenen mannen meer dan vrouwen

Vrij plotselinge pijnloze zichtsvermindering

centraal scotoom

OCT lijkt vocht te tonen

Spoed doorverwijzen, genetisch onderzoek zal LEBER aantonen

Als ze roken, direct afbouwen/stoppen om oxidatieve stress te verminderen

TUMOR

Gebruik NOOIT het woord kanker. Die diagnose is NIET aan jou en zaait onnodig paiek.

Uveaal melanoom

Maligne tumor

In vroeg stadium geen klachten

Later verstoorde visus, lichtflitsen, zichtbare veranderingen fundus, gezichtsveld verlies

ontstaat vaak vanuit neavus

bij naevus jaarlijks controleren volgens MOLES classificatie

Opticusglioom

Benigne tumor

Symptomen; visusverlies, proptosis, nystagmus, hormonale problemen

Vooral bij jonge kinderen

Associatie met neurofibromatose type 1

Orbitale tumor

Benigne; hemangioom (propanolol voorschrijven), dermoidcysten

Maligne; lymfoom, sarcoom of metastase vanuit long of borstkanker

Symptomen; proptosis, visusverlies, gezichtsvelddefecten, dubbelzien en beperkte oogbewegingen

Kan gepaard gaan met ptosis

Hypofyse tumor

Benigne tumor (maligne is zeldzaam)

2 hoofdcategorieen, niet functionerend of functionerende tumor

Symptomen; visusklachten, gezichtsvelduitval (oogkleppen), hormonale verstoringen (tekort door uitval of te veel door overactieve productie)

Macula en perifere retina

Macula pucker

A.k.a. epiretinaal membraan

Doorzichtig, avasculair, fibrocellulair membraan wat aan ILM vast zit. 

Komt meestal voor > 50 jaar

Veelal idiopatisch, maar kan ook secundair zijn; na ablatio retinae of retinale bloeding

Samentrekken v.h. ERM geeft vervorming en rimpeling binnenste retina lagen

Goed te zien op de OCT, witte dikkige laag

Bij milde klachten en stabiele situatie geen indicatie voor verwijzing, wel periodiek te controleren en amsler kaart meegeven

Bij visusdaling of toenamen metamorf wel indicatie voor reguliere verwijzing

Behandeling wordt overwogen bij visus <0,5, storende metamorf en belemmering dagelijks leven. Behandeling is vitrectomie met pucker peeling

GEEN intra-vitreale injecties

Macula gat

Lamellair macula gat; tractieus, degeneratief ; mechanische tractie, splijting binnenste lagen retina. Fotoreceptorlaag blijft intact. Symptomen geleidelijke visusdaling en of metamorf. Reguliere verwijstermijn 2-4 weken. Eventuele behandeling is vitrectomie met pucker peeling

Idiopatisch macula gat (full-thickness)

Ontstaat vanuit PVD met persisterend foveale aanhechting. Visus is meestal niet aangedaan en doorgaans geen progressie naar verdere stadia

Bij verdere tractie > foveale pseudocyste of horizontale splijting > breuk in binnenste laag progressie naar volledige splijting.

Dan wel visusverlies, scotoom of metamorf

Bij VMT afwachten; 50% kans op spontaan herstel

Behandeling vitrectomie met gastamponade. 

Alternatief is intravitreale injectie met ocriplasmine, alleen effectief in vroeg stadium

Cystoid macula oedeem

Abnormale perifoveale retinale capillaire permeabiliteit, veroorzaakt door een verstoring van de bloed retina barriere

Is niet een opzichzelfstaande ziekte

Oorzaken; DRP, CRVO/BRVO, uveitis, na operatie, RP, CNV, etc.

Onderzoek: OCT en FAG

Behandeling combinatie cortico en NSAID

Bij onvoldoende effect een intravitreale cortico en eventueel vitrectomie

Verwijstermijn urgent <5 dagen

Serosa (CSR)

Vocht vanuit choroidea lekt door het RPE en hoopt zich op in subretinale ruimte tussen RPE en fotoreceptor laag

Komt vooral bij mannen voor tussen 25 en 45 jaar

Vaak geassocieerd met steroiden gebruik en/of stress (vandaar vaken bij alfa-persoonlijkheden)

Verminderde visus, micropsie, metamorf en soms paracentrale scotomen. Lost zichzelf vaak op zonder ingreep. Beleid is dan ook afwachten :)

Advies onderliggende oorzaak te vermijden (stress/steroiden)

Toch doorverwijzen?

na 3 maanden vocht nog niet weg

1-2 weken indien beroepsmatige nood, recidiverend, steroide afhankelijke patient

Spoed (1-2 dagen) indien OCT niet perfect past bij de standaard CSC

Oogarts kan onderzoeken met FAG, ICGA en FAF

Behandeling is fotodynamische therapie (PDT)

Macula degeneratie

Hoofdoorzaak van functionele blindheid >50 jaar

Risico; leeftijd, positieve familie anamnese, roken, hypermetropie, hypertensie, hypercholesterolemie, lichte iriskleur, blanke huid, vrouwelijk geslacht

Geen genezing mogelijk :(

Onderscheid droog en nat

Focus ligt op preventie

Leefstijl aanpassen; stoppen met roken, voeding meer donkergroene bladgroenten & vette vis & noten/zaden & fruit, goede bloeddruk regulatie

Geef de amsler kaart mee (een printje) voor zelf monitoren thuis, duidelijk aangeven PER oog

Doorverwijzen; regulier termijn voor bevestiging van de diagnose

Spoed 1-5 dagen bij verdenking van een exsudatieve component (afwijking OCT en/of bloed fundus)

Ablatio retinae

Perifere loslating van de retina en het ondeliggende RPE

Retina word niet meer voorzien van O2 en voedingsstoffen en sterft af

Klachten patroon; rolgordijn effect, flitsen en floaters (laag specifiek maar nog steeds een alarmsymptoom)

Classificatie; meest voorkomend is rhematogeen (scheur, vocht), kenmerk is tabacco dust / shafer sign

Tractionele ablatio wordt veroorzaakt door tractiemembranen (denk aan P-DRP)

Exsudatief is vochtophoping a.g.v. inflammatoire ziekten als uveitis of neoplasie (melanoom)

Bij alle vormen binnen 1 dag doorverwijzen.

Meest uitgevoerd vitrectomie

Sclerale buckle; jonge patienten

Pneumatische retinopexie bij een scheur in het bovenste deel in de retina

Bij tractionele ablatio enkel vitrectomie

Opereren afhankelijk van status macula;

Macula aan > minder dan 1 dag

Macula af > binnen 3 dagen (de prognosis bij een macula die al af is, is slecht... minder spoed)

Exsudatieve ablatio; onderliggende pathologie dient behandeld te worden

Erfelijke aandoeningen

ERG : elektroretinogram

Meet elektrische respons van de retina

Na lichtflitsen vangen elektroden de respons op en zetten dit om in een grafiek

Macula dystrofieen

Stargardt

Zeldzaam; meest voorkomend juveniel

Centrale atrofie omgeven door gelige ronde vlekken ter hoogte van RPE (ophoping lipofusine)

Leidt tot celsterfte en chronische oxidatieve stress

Voornaamste klacht; geleidelijk onverklaarbare visusdaling

Rol optometrist; bij vermoeden binnen enkele weken doorverwijzen

Advies GEEN vitamine A; zorgt voor snellere ophoping lipo

Goede UV bescherming

Best

Zeldzaam; ontstaat meestal op jonge leeftijd

klachten pas bij >30 jaar ; visusdaling, metamorf, verminderd contrast, centraal scotoom

Vitelliform stadium, progressie naar atrofie (scrambled egg stadium)

Rol optom; herkennen en doorverwijzen binnen enkele weken, aanmeten van correctie/hulpmiddel

ERG is normaal

Geen behandeling mogelijk, bij CNV kan een anti-VEGF starten om het te stabiliseren

Choroidale dystrofie

choroidermie

Afsterven van de choroidea vanuit de periferie naar het centrum, daarmee sterft het netvlies ook af.

Eerst gevlekte gebieden in verre periferie met geleidelijke degeneratie. Retinale vaten zien er normaal uit en er is GEEN opticus atrofie.

Symptomen nachtblindheid, kokerzien, meestal prima visusbehoud

ERG is afwijkend

Rol optom is herkennen en doorverwijzen met 2-3 weken

Gyrate atrofie

Toxische reactie

Door genmutatie ontstaat stofstapeling van aminozuur ornithine wat toxisch is voor RPE en choroidea

Nachtblindheid, kokerzien

Kan uitiendelijk tot blindheid leiden

Niks aan te doen, proberen proces te remmen (vit b6)

Doorverijzen 2-3 maanden en hulpmiddel aanmeten

aanvullen : vitreretinale dystrofie

X-gebonden retinoschisis