De meeste visuele stoornissen zijn negatieve verschijnselen. Dit houdt in dat er een deel van het zicht ontbreekt / een deel van het gezichtsveld ontbreekt. Er zijn ook gevallen mogelijk waarbij er sprake is van tijdelijk verlies door bijvoorbeeld ischemie, waarbij er een positief verschijnsel wordt beschreven. Voorbeelden hiervan zijn het zien van flitsen en scintillatiescotomen.
TVL : Transient Visual Loss
Het tijdelijke verlies van het gezichtsvermogen in één og beide ogen, waarbij het zicht meestal binnen enkele minuten weer volledig terugkeert. Het is een soms onschuldig fenomeen, maar kan ook wijzen op ernstige onderliggende aandoeningen zoals een TIA, migraine of vasculaire problemen.
Anamnese
Vragen die je stelt bij een patient met een geschiedenis of klacht betreffende transient vision loss:
- Is het monoculair of binoculair?
- Hoe lang is/was het zicht weggevallen?
- Wat heeft de uitval veroorzaakt? Vaak inspanning of een verandering in lichaamshouding.
- Bijkomende symptomen. Bv. hoofdpijn of duizeligheid.
- Het patroon van visus verlies. Gordijn? Diffuus?
Factoren die we vaak in de achtergrond geschiedenis treffen zijn:
- Hypertensie, DM, Hyperlipidemia, carotid stenosis
- Migraine
- Intraveneus drugs gebruik
- Demyelinating disease (uthoff phenomenon)
Onderliggende oorzaak
TVL is bij oogheelkunde een veel voorkomende klacht maar de klinische evaluatie blijft uitdagend. Er zijn namelijk talloze potentiele oorzaken wat de lijst aan ddx bijzonder lang maakt. Toch is het belangrijk om in ieder geval de potentieel levensbedreigende verklaringen zo snel mogelijk af te strepen. Een milde oorzaak kan liggen in droge ogen of migraine, maar ook cerebrovasculaire ischemie en retinale arteriolaire embolieen kunnen voor TVL zorgen.
Belangrijk is om te onthouden dat TVL een symptoom is en geen diagnose.
Onderliggende systemische aandoeningen:
- Trombo-embolie
- Hypoperfusie
- Verhoogde plasma viscositeit (bv. leukemie en lymfoom)
- Angiospasme
- Atherosclerose en arteritische cerebrovasculaire aandoeningen
- Compressieneuropathieen (bv. Graves)
- Orbitale apex massa of retrobulbaire tumoren
- Epilepsie
- Geslachtsgemeenschap (reason #895402b to abstain)
Overige oorzaken van TVL:
- Lokale oculaire condities (bv tumoren)
- Eten van een grote maaltijd; bloedtoevoer gaat richting de maag en er ontstaat O2 tekort in de hersenen. Komt het vaakst voor bij mensen van wie de oculaire perfusie al minder goed is door onderliggende aandoeningen
- Sport
- Entopic fenomeen; beelden geproduceerd door structeren in het eigen oog (bv floaters)
- Verhoogde intracraniele druk
- Hoofdtrauma
- Familie factoren
- Migraine
- Oculaire behandeling (bv intravitreuze injecties)
Scheie's line
Scheie's line werd in 1958 beschreven door Harold Scheie en Hans Fleischhauer als een lineaire ophoping van pigment op het achteroppervlak van de lens en werd beschouwd als een kenmerk van het pigmentdispersiesyndroom (PDS), waarvan de aanwezigheid als pathognomisch voor dit syndroom wordt beschouwd. (bron)
Bij hoge inspanning tijdens het sporten kan er bij sommige mensen pigment los komen en op de achterkant van de lens blijven plakken. Logischerwijs komt het deels ook in het trabekelsysteem en op het endotheel terrecht. Wanneer we het over een zichtbare lijn op de achterkant van de lens hebben noteren we altijd ''sheie's line'' gezien te hebben.
Losgekomen lens drijft nu in de VOK (natuurlijke lens!)
Fosfenen
Lichtsensaties of visuele vlekken die worden waargenomen zonder dat er daadwerkelijk licht het oog binnenkomt. Ze ontstaan door mechanische, elektrische of magnetische stimulatie van het netvlies of de visuele cortex. Ze worden vaak ervaren als vlekken, sterretjes, wervelingen van licht of flitsen na het wrijven in de ogen.
Kinderen met ernstige visuele beperking wrijven ook in de ogen om fosfonen te triggeren. Dit wordt voor hen als fijn ervaren. Het is een manier voor slechtzienden om toch iets te zien, als is het maar een voorstelling van gekleurde lichtjes op een donkere achtergrond. Een eis hiervoor is dat de beperking in de visuele cortex zit en dat de ogen verder wel normaal functioneren.
Een veel voorkomende oorzaak van TVL is migraine die gepaard gaat met aura's. Bij deze conditie is er sprake van dysfunctie van de striate cortex door afname van cerebrale bloedstroom van eindtakken van de arteria basilaris.
De aura's worden beschreven als helder en flikkerend dynamisch (veranderend beeld), in tegenstelling tot de vaak donkere en statische beelden die vaker bij TVL beschreven worden.
Migraine kan zowel met als zonder hoofdpijn voorkomen. De ergste pijn die mensen met migraine kunnen ervaren zijn de cluster headaches. Mensen wie deze pijn ervaren worden zeer sterk in hun functioneren belemmerd en ervaren vaak depressieve klachten door toedoen van de migraine.
Retinale migraine is een beetje een misnomer, de klacht zit namelijk ergens in de bloedvaten en niet per se in de retina zelf. Kenmerken van 'retinale' migraine zijn:
- Retinaal vasospasme door geisoleerde hypoperfusie van de retina of ONH
- Symptomen worden vaak unilateraal ervaren in tegenstelling tot migraine met aura
- Volledig omkeerbare monoculaire visuele verstoring geassocieerd met migraine hoofdpijn en een normale neuro-opthalmologisch onderzoek tussen de aanvallen
- Het is ontzettend zeldzaam; in de tot nu toe bestaande literatuur zijn er slechts 5 gevallen die aan de criteria voor diagnose voldoen
Visuele symptomen TVL
Bij TVL worden er verschillende visuele fenomenen beschreven. Er zijn ook andere neurologische symptomen waar patienten over klagen, maar hier zal niet in detail op ingegaan worden. Voorbeelden zijn; paresthesie, fonofobie, osmofobia, spraak stoornissen en vertigo.
Fotopsie
Het waarnemen van lichtflitsen, lichtstralen of sterretjes in het gezichtsveld zonder dat er een externe lichtbron aanwezig is. Dit fenomeen wordt vaak veroorzaakt door mechanische prikkeling van het netvlies, meestal door glasvochtloslating, maar kan ook wijzen op ernstigere netvliesproblemen.
Teichopsie
Het is net alsof je door verschillende kleurenfilters aan het kijken bent. Het blokkeert het zicht niet zoals een scotoom dit wel zou doen, maar legt er verschillende kleuren overheen. Dit zijn vaak wisselende (dynamische) beelden. Het is visusbeperkend door het verschil in contrast. Het zit over het algemeen om het centrale beeld heen.
Scotoom
Dit voorbeeld laat een positief scotoom zien. Patienten hebben goed door dat er iets in de weg van hun zicht zit. De zigzaglijn is een bekend en veel benoemd fenomeen waar patienten over zullen klagen.
Hemianopsie
Bij hemianopsie is er sprake van uitval van 1 van de helften van het gezichtsveld. Óf het rechter, óf het linkerbeeld wordt niet waargenomen. De ogen kunnen de informatie niet doorsturen naar de visuele cortex en deze probeert de ontbrekende informatie zelf zo goed mogelijk waar te nemen. Een veel voorkomende oorzaak is een verdukking van of laesie in het chiasma. Passend bij een TVL kan het dus ook tijdelijk voorkomen. Zo is het ook een fenomeen waar patienten met migraine wel eens over klagen.
Er is online geen goed voorbeeld te vinden van het zicht met hemianopsie. Vaak wordt het afgebeeld als een zwart scotoom aan 1 zijde (zie onderstaande afbeelding) terwijl dit door de patienten niet zo wordt ervaren. De hersenen vullen het beeld namelijk aan om het enigzins kloppend te houden. In de bovenstaande afbeelding zal een patient bijvoorbeeld het hert wel zien, maar het zwijn niet. Toch zal de weide en de bosjes in de achtergrond, hoewel niet accuraat met de werkelijkheid, te zien blijven door aanvulling van de hersenen. Het zwijn verdwijnt, maar de patient denkt toch alles te kunnen zien.
Diplopie
Patienten kunnen ook klagen over dubbelbeelden. Dit kan zowel uni- als bilaterale diplopie betreffen.
DDX op basis van duur
Seconden
- Tear film abnormalities
- Papiledema
- Optic nerve head drusen
- Congenitally anomalous optic disc
- Large, complete posterior vitreous detachment
- Gaze-evoked amaurosis
Minuten
- Embolic occlusion
- Arteritic ischemic optic neuropathy
- Carotid disease
- Hypercoagulable conditions
- Cardiac abnormalities
- Impending central or branch retinal vein occlusion (BRVO, CRVO etc)
- Ophthalmic or retinal artery vasospasm
- Uhthoff phenomenon
Visuele hallucinaties
Kenmerkend voor hallucinaties:
- onvrijwillig
- oncontroleerbaar
- bovennatuurlijke kleur en detail mogelijk
- bizarre vormen en transformaties mogelijk
Oorzaken van visuele hallucinaties
- schizofrenie / psychose
- delirium
- dementie
- charles bonnet syndroom
- anton's syndroom
- seizures
- migraine
- peduncular hallucinosis
- slaap stoornis
- drugs
- tumoren
Schizofrenie
De meeste hallucinaties die worden gemeld bij primaire psychotische stoornissen zijn auditief. Ze kunnen ook visueel, olfactorisch, tactiel of smaak gerelateerd zijn. Visuele hallucinaties zijn gemeld bij 16-72% van de patienten met schizofrenie.
Visuele hallucinaties bij mensen met schizofrenie hebben vaak betrekking op levendige scenes met familieleden, religieuze figuren en dieren.
Delirium
Een acute, tijdelijke toestand van ernstige verwardheid, vaak door een lichamelijke oorzaak als infectie, operatie of medicatie. Het treedt vaak op bij mensen wie bijvoorbeeld te snel proberen te stoppen met het regelmatig nuttigen van alcohol en overige stimulerende middelen.
Onder degenen met delirium zijn visuele hallucinaties de meest voorkomende vorm van hallucinatie.
Dementie
Visuele hallucinaties komen voor bij meer dan 20% van de patienten.
De visuele hallucinaties omvatten het zien van objecten die bewegen wanneer ze feitelijk stil zijn en het zien van complexe scenario's van mensen en voorwerpen die niet aanwezig zijn. Patienten kunnen inzicht hebben in hun hallucinatoire inhoud.
Visuele hallucinaties komen ook voor bij ongeveer 45% van de patienten met de ziekte van Parkinson. Deze hallucinaties zijn vergelijkbaar met die bij dementie patienten en kunnen varieren van het zien van een persoon of dier tot het zien van complexere, gevormde en mobiele mensen en objecten.
''Ik zie mensen op de wolken lopen!''
Charles bonnet syndroom
Een fenomeen wat alleen voorkomt bij mensen met erg verminder zicht, bijvoorbeeld door AMD. Ze ervaren levendige, complexe visuele hallucinaties door stimulering van de visuele cortex zonder daadwerkelijke aansturing vanuit de ogen zelf. Het komt alleen voor wanneer de slecht ziende persoon eerder wel goed heeft kunnen zien. Mensen wie blind geboren zijn zullen nooit het charles bonnet syndroom ontwikkelen.
Patienten met CBS kunnen het melden van hun hallucinaties vermijden uit angst om gestigmatiseerd te worden als geestesziek. De hallucinaties zijn beschreven als duidelijk en gedetailleerd; het gaat vaak om mensen, gezichten, dieren en levenloze objecten.
kenmerkend; kleurzien in de hallucinatie terwijl de kleurwaarneming van de ogen eigenlijk zeer
beperkt is. Deze afbeelding zou accurater zijn als de achtergrond wazig was of deels ontbrak.
Het echte beeld is wazig, grouw en vervormd. De hallucinatie is scherp en kleurrijk.
Anton's syndroom
Het Anton-syndroom is een zeldzame aandoening waarbij patienten met corticale blindheid ontkennen dat ze gezichtsverlies hebben. Het kan enkele dagen duren voordat anderen in de omgeving van de patient beseffen dat de patient blind is geworden.
Het probleem kan alleen worden ontdekt wanneer de patient tegen objecten aanloopt of erover valt. Ze verzinnen vreemde fabelachtige redenen waarom deze botsing voor is gekomen om vast te houden aan het idee dat ze nog kunnen zien.
Seizures
Visuele hallucinaties veroorzaakt door aanvallen (seizures) zijn vaak beschreven als eenvoudig, kort en consistent voor elke patient; ze bestaan vrijwel altijd uit kleine, felgekleurde vlekken of vormen die flitsen. De inhoud van de hallucinatie kan vervormd zijn in grootte of het kan plotseling van vorm veranderen, bewegend van een lateraal veld naar het midden van het gezichtsveld.
beelden die getekend zijn na stimulering van de visuele cortex bij patienten met seizures. Deze
beelden liggen over het normale zicht heen en nemen dus niet weg van het detail van de achtergrond in tegenstelling tot scotomen.
Migraine
Mensen beschrijven visuele aura's soms als kijken door semi-transparant glas, hittegolven over asfalt op een zonnige dag of vergelijken het met vallend water. Dit kan gepaard gaan met een verandering in kleurperceptie.
Complexe visuele hallucinaties kunnen deel uitmaken van een aura. Dit kan vervormingen in het lichaamsbeeld zijn, een gevoel dat het lichaam in twee helften is gesplitst, alien-hand syndroom, een gevoel te groot of te klein te zijn, een verandering in hoe objecten er uit zien, vervorming van gezichten en afbeeldingen, een onvermogen om gezichten te herkennen, verkeerde perceptie van kleur, evenals andere visuele vervormingen.
Visuele sneeuw (VSS, zie het laatste onderwerp van deze samenvatting) kan verband houden met deze hallucinaties.
Penduncular hallucinosis
Wordt gekenmerkt door visuele hallucinaties die optreden na een infarct van de middenhersenen.
Omvat kleurrijke, levendige scenes met mensen, dieren en andere patronen.
hallucinaties kunnen minuten tot uren duren en komen vaker 's avonds voor. Patienten ontwikkelen uiteindelijk inzicht in wanneer zij en wat zij hallucineren.
Slaap stoornis
Hypnagogische hallucinaties zijn visuele en auditieve waarnemingen die optreden tijdens het in slaap vallen, terwijl hypnopompische hallucinaties optreden bij het wakker worden. Ze zijn meestal visueel en kunnen bizar en dromerig zijn, met enig behoud van bewustzijn.
Een zeer vaak voorkomend voorbeeld is het vallende gevoel wat ervaren kan worden net voor het in slaap vallen of direct bij het ontwaken.
Drugs (yay)
Middelen die vaak als hallucinogeen worden beschouwd zijn onder andere fencyclinide (PCP), ecstasy (MDMA), atropine en dopamine-agonisten.
De hallucinaties ontstaan doordat bepaalde drugs chemische stoffen in de hersenen, zoals serotonine, nabootsen of beinvloeden. Dit leidt tot een diepgaande verstoring van de perceptie. Echte hallucinaties zijn echter percepties zonder enige daadwerkelijke stimulus.
Tumoren
Tumoren die langs het optic tract liggen kunnen visuele hallucinaties veroorzaken. Deze hallucinaties worden beschreven als complex en kunnen gepaard gaan met levendige scenes.
VSS : Visual snow syndrome
Het visueel sneeuw syndroom is een aandoening waarbij jongeren en volwassenen in aanvallen of continu een beeld voor hun ogen zien alsof zij door een fijne witte, gekleurde of grijzige ruis heen kijken gedurende minimaal drie maanden.
Het is een relatief zeldzame, ongebruikelijke en raadselachtige medische aandoening. Er wordt gedacht dat het vaker voorkomt dan waar we ons nu bewust van zijn, gezien het congenitaal voor kan komen en voor de patient als 'gewoon' wordt ervaren, afhankelijk van het niveau van de hindernis die wordt ervaren.
Het komt vaak voor bij patienten met een hersenschudding/licht traumatisch hersenletsel en andere hersengerelateerde afwijkingen.
Er wordt gedacht dat de zenuwcellen die betrokken zijn bij het verwerken van de signalen van het oog in de hersenschors overmatig prikkelbaar zijn, waardoor er spontaan signalen doorgegeven worden aan andere zenuwcellen. Dit wordt corticale hyperexcitabiliteit genoemd. De gyrus lingualis in de occipitaal kwab blijkt overactief te zijn. Mogelijk speelt overprikkelbaarheid van hersencellen in de kleine hersenen ook een rol bij het ontstaan van VSS. Dit is tot op heden nog niet bewezen.
Het zien van VS voor de ogen kan ook onderdeel zijn van een migraine aanval. Ook blijkt migraine vaker voor te komen bij jongeren en volwassenen met VSS. Er zijn artsen die het VSS zien als een uiting van een aura in het kader van migraine. Wanneer VSS langdurig aanhoudt wordt er dan gesproken van een persisterend migraine aura. Niet alle artsen zijn het hier mee eens, gezien dit niet passend is bij de definitie en diagnose criteria van een migraine.
Het kenmerkende symptoom is de gepixelde 'visuele sneeuw', maar voor diagnose van VSS moeten er minimaal nog minimaal 1 van de volgende symptomen ervaren worden:
- fotofobie
- nyctalopie (slechtziendheid in het donker)
- palinopsie (=/- entoptisch fenomeen) waarbij er een vertraging waarneembaar is in bewegende beelden
Voor diagnose mogen de bovenstaande symptomen niet verklaarbaar zijn door andere aandoeningen of pathologieen.
Patienten met VSS klagen ook regelmatig over:
- tinnitus
- problemen met het geheugen
- angst of paniek klachten
- sombere stemmingen
- vermoeidheid door de constante overactiviteit van bepaalde delen van de hersenen
- het waarnemen van (soms gekleurde) vlekken / vlakken in het zicht
Wanneer het VSS veel invloed heeft op het dagelijks leven, kan begeleiding van een psycholoog helpen om de patient te ondersteunen met het leren omgaan met de klachten. Sommige patienten geven aan dat het dragen van een bril met licht getinte glazen helpt om de symptomen enigzins te verminderen. (verklaarbaar door lager contrast tussen het beeld en de ruis)
palinopsie
Floaters worden minder goed weggefilterd en er is sprake van een negatief nabeeld.
Wanneer er sprake is van een negatief nabeeld is dit makkelijk te controleren met de cilinder stippen die ook worden gebruikt tijdens het meten van astigmatisme. Wanneer de patient kort naar de stippen kijkt en vervolgens naar een witte muur zal de zwarte achtergrond van de test als wit worden gezien, de witte cirkel als zwart en de zwarte stippen die centraal weergegeven worden zullen of als wit worden waargenomen of zullen in het nabeeld verdwijnen. (- dit stukje uit persoonlijke ervaring, want de cilindertest is ruk om naar te kijken :D )
Reacties
Een reactie posten