Degeneratieve neurologische aandoeningen

Multiple Sclerose (MS) en de ziekte van Parkinson veroorzaken diverse subjectieve en objectieve oculaire klachten. Mensen met MS kunnen last hebben van de ogen (slecht zien of minder contrast), vermoeidheid (snel moe, moe zonder duidelijke aanleiding), de spieren (stijfheid of zwakte), het gevoel (‘dove’ plekken of tintelingen), stuurloosheid van bewegingen, het plassen (slecht te controleren) en de stoelgang (verstopping), seksuele storingen (minder of ander gevoel), depressies of geheugenstoornissen, en van de spraak (moeilijk te verstaan). Multiple Sclerose is een ziekte van het centrale zenuwstelsel: de hersenen en het ruggenmerg. Bij MS ontstaan ontstekingen in de myelineschede. Daardoor kan de zenuwbaan het bericht niet goed overbrengen; dat uit zich in klachten. Die klachten worden vaak weer minder als de ontsteking voorbij is. Maar er blijft een klein litteken achter en dat kan nog storingen teweegbrengen. Door MS kan de oogzenuw ontsteken, waardoor er klachten bij het zien zijn.

De ziekte van Parkinson is een ernstige neurologische aandoening. Door aantasting van een bepaald gedeelte van de hersenen gaat de motoriek in het lichaam achteruit. De patiënt verliest de controle over een aantal bewegingen. De belangrijkste symptomen van de aandoening zijn: moeite met lopen, neiging tot gebogen lopen en schuifelen, onwillekeurige hoofdbewegingen, stijve gezichtsspieren en een stijve gezichtsuitdrukking, een stijve tong (met als gevolg kwijlen) en een verminderd spraakvermogen. De ziekte is progressief en veroorzaakt een onomkeerbare beschadiging. Het beven wordt vaak erger, waardoor handelingen als schrijven en uit een kopje drinken onmogelijk worden.

Actiepotentiaal in het CZS

Bij MS worden de oligodendrocyten die de zenuwen in het centrale zenuwstelsel van myeline voorzien beschadigd. Myeline is een vereiste om de overdacht van actiepotentialen van plek A naar plek B snel te geleiden. Zonder myeline zullen de vertraagde actiepotentialen onder andere zorgen voor zwakte, vertraging, geheugen- en spraakproblemen.

De bloed-hersenbarriere

De BBB is een fysieke en functionele barriere tussen het bloed en het hersenweefsel. Het bestaat uit: nauwe tight junctions tussen endotheelcellen van hersencapillairen, basaalmembraan en voetjes van astrocyten. De functie is het beschermen van het brein tegen toxines en pathogenen door heel selectief stoffen door te laten. Ontstekingscellen en veel medicaties worden zo buiten het CZS gehouden. Het CZS heeft microgliacellen ter vervanging van witte bloedcellen en is dus niet per definitie onbeschermd mocht er breuk plaatsvinden. Bij MS kan er een lek in de BBB ontstaan.

Tight junction example

Multiple Sclerose

MS is een autoimmuunziekte die de T-lymfocyten en B-lymfocyten abnormaal activeert. De witte bloedcellen maken antigenen die zorgen voor complement activatie. Ze creeren gaatjes in de celwand van de oligodendrocyten waardoor de osotische waarde binnen de cel sterk toeneemt en deze zodanig vocht opneemt dat zij uiteindelijk uit elkaar klapt.

Daarnaast vallen macrofagen de myelinescheden die rondom de zenuwen zitten aan. De productie van afvalstoffen die hier bij vrij komt zal bovendien het axon zelf ook beschadigen. 

Ter compensatie van de afwezige myeline kan een axon flink meer Na+ kanaaltjes aanleggen waardoor er nog enige mate van herstel is. De overdracht van actiepotentialen versnelt weer iets maar zal altijd vertraagd blijven in verhouding tot een gezond functionerend CZS.

MS klachten als gevolg van ontsteking

Als gevolg van activatie van de witte bloedcellen wordt er een ontstekingsfactor vrijgegeven om naar andere cellen te signaleren dat er hulp nodig is om de myeline op te ruimen. Dit is onderdeel van de acute fase van MS. Een ontstekingsperiode wordt ookwel een 'relaps', een 'exacerbatie', een 'terugval' of een 'schub' genoemd. De aangedane gebieden zwellen en verdrukken de functie wat tot symptomen leidt.

MS klachten als gevolg van myeline- en axonbeschadiging

Na uitdoving van de actieve ontsteking door MS ontstaat er ter plaatse van de ontsteking gliose. Dit is een hard litteken weefsel dat geen actiepotentialen zal geleiden. Multiple Sclerose betekent dan ook meerdere verhardingen.

Algemene klachten (fluctueren)

• neuritis optica
• gevoelsstoornissen
• spierzwakte
• spraakproblemen
• cognitieve vertraging
• coordinatie stoornissen
• vermoeidheid
• mictieklachten
• dubbelzien (door uitval N3 of N4)
• internucleaire oftalmoplegie (INO)

We leggen hier de focus op de verschijnselen die te maken hebben met de ogen.

Neuritis optica / neuritis retrobulbaris

Wanneer er van een neuritis optica wordt gesproken heeft dit betrekking tot een ontsteking van de gehele oogzenuw. Bij een neuritis retrobulbaris treft de ontsteking alleen het gebied achter de oogbol. (retro=achter, bulbus=oogbal) door de plaatsing is deze moeilijker terug te vinden dan de neuritis optica.

Bij MS raken de axonen in de retina uiteraard niet aangedaan. Deze zijn geen onderdeel van het centrale zenuwstelsel maar juist van het perifere zenuwstelsel. Dit deel blijft bij MS gespaard. 

Neuritis optica

• pijnlijk!
• een acute of geleidelijke blindheid in 1 oog
• leidt in twee weken tot subtotale blindheid aan 1 oog (visus lager dan 0.1)
• herstelt meestal geleidelijk in zes weken
• geeft na herstel vaak blijvend klachten over verminderd kleuren- of contrast zien
• wordt behandeld met intraveneuze corticosteroiden
• kan voorkomen met papiloedeem

In 30% van de gevallen is neuritis optica het eerste symptoom van MS. Het komt bij 80% van de MS patienten uni- of bilateraal voor tijdens het verloop van de ziekte.

Neuritis retrobulbaris

• geeft vooral problemen met de middelste (axiale) zenuwvezels van de N. opticus
• geeft bij patienten een sterke visusdaling in het midden van het gezichtsveld
• geeft ook problemen met kleuren zien

oftewel; gedoe met informatie vanuit de macula.

Verloop van MS

Diagnose

Diagnose van MS wordt gebaseerd op de spreiding van MS-laesies (spreiding in de tijd en spreiding in de locatie van de laesies), uitsluiting van een andere diagnose (infectie/vaataandoeningen/genetisch syndroom/andere autoimmuun ziekte/tumor), risicofactoren (vaker bij jonge vrouwen), klinisch onderzoek (neurologisch onderzoek en anamnese), MRI, lumbaalpunctie en bloedonderzoek.

Relapsing-remitting MS (ook RRMS genoemd)

• Bij 80 tot 85% wordt de ziekte in dit stadium ontdekt
• 30 tot 45% van de MS patienten heeft RRMS
• Er is en duidelijk aanval- en herstel patroon
• Er zijn opflakkeringen van de ziekte gevolgd door perioden van herstel
• Er kan nieuwe myeline worden aangemaakt en verharde plekken kunnen verdwijnen (remyelinisatie)
• Vaak gaat deze fase op den duur over in de volgende fase

Secundair progressive MS (SPMS)

• relapsing remitting MS kan zich in de tijd ontwikkelen tot secundair progressive MS
• ongeveer de helft van de patienten met RRMS gaat hierin na ongevaar 10 jaar over
• ongeveer 40% van alle mensen met MS hebben deze variant
• de patient gaat geleidelijk achteruit, ook tussen de aanvallen door
• er is geen periode van herstel meer
• soms is er nog wel enig herstel, maar de patient zal nooit meer terugkeren naar het niveau van voor de aanval.

Primary progressive MS (PPMS)

• Treedt op bij 10 tot 15% van de mensen met MS
• Geeft meteen vanaf het begin een verslechtering, zonder dat er perioden van herstel zijn
• Dit type komt vaker voor bij mensen wie op latere leeftijd MS ontwikkelen

Relapsing progressive MS

• een versnelde vorm van SPMS
• veel aanvallen, weinig herstel en snellere achteruitgang
• ongeveer 5% van alle MS hebben deze beloopsvorm

Internucleaire oftalmoplegie

Dit wordt veroorzaakt door een laesie in de FLM. Zoals te zien is in de onderstaande afbeeldingen is de communicatietak tussen de zenuwkernen die verantwoordelijk zijn voor de oogbewegingen verbroken.

Symptomen zijn: het aangedane oog adducteert niet goed, het andere oog laat gelijktijdig een nystagmus zien. Dit veroorzaakt in 1 blikrichting diplopie.

er kan we geconvergeerd worden! de fout zit dus niet in de zenuw zelf

De regel luidt: een blik in de richting aan dezelfde zijde als de INO is normaal. Een blik contralateraal aan de INO is verstoord.

Normaal verloop van signaal overdracht door het FLM:

1. Er komt een signaal vanuit de hersenen aan bij de paramediane pontiene reticulaire formatie (PPRF). 
2. Het fasciculus longitudinalis medialis (FLM) verbindt de nuclei van de N.3 en N.6. Gezien een actiepotentiaal met een snelheid van 500km/uur reist is het verschil in activatie tussen de kernen verwaarloosbaar.
3. Het PPRF doet aanspraak op de kern van de N.6.
4. Het signaal gaat via de FLM baan naar de kern van de N3.
5. De benodigde spieren worden gelijktijdig aangespannen.

Wanneer het FLM onderbroken is zal er geen overdracht van het signaal kunnen plaatsvinden tussen de kernen van de N3 en N6. De abducens werkt naar behoren, er is dus wel abductie mogelijk. De oculomotorius ontvangt nu geen signaal en zal zich niet aanspannen, dit oog blijft vooruit kijken.

Er wordt een incorrect beeld gevormd met diplopie waardoor de hersenen een sterker signaal sturen in de hoop dat het oog toch nog goed mee zal bewegen. Deze extra aanspanning is te zien in het wel werkende oog, waar een nystagmus ontstaat. 

De breuk is hier afkomstig vanuit de rechterzijde (vanuit een toeschouwers aanzicht), dit oog wordt correct gepositioneerd. (bij het naar rechts kijken!) Het linker oog blijft hangen. Dit is een goede visualisatie van de eerder benoemde regel.

Parkinson

Parkinson is grotendeels een idiopatische ziekte. Er is sprake van een genetische factor maar de exacte manier van ontstaan is niet bekend. Het aandeel van de genetisch bepaalde varianten wordt geschat op slechts 10% van alle ziektegevallen.

Motorische symptomen

• Trias: bradykinesie, rigiditeit, rusttremor
• houdingsinstabiliteit
• gebogen houding
• schuifelend looppatroon
• maskergelaat en moeite met spreken
• verminderd knipperen
• freezing
• festinatie (loopprobleem met verhoogd valrisico)

- Bradykinesie: traagheid in het initieren en uitvoeren van bewegingen.

- Dyskinesieen: onvrijwillige, vaak slingerende of draaiende bewegingen.

- Tardieve dyskinesieen: bijwerkingen van langdurig antipsychoticagebruik, zoals kauw bewegingen en grimassen.

- Freezing: plotseling niet meer kunnen starten met lopen. Gebeurt typisch in deuropeningen en drukke plekken.

- Peak-dose hyperkinesieen: overmatige bewegingen op het moment dat de dopaminerge medicatie op zijn piek is.

De ziekte begint meestal aan een zijde en blijft aan die zijde altijd het ernstigst.

Substantia nigra

Bij de ziekte van Parkinson werkt de substantia nigra minder goed, doordat dopaminerge zenuwcellen in de pars compacta zijn afgestorven. Er is dan minder productie van dopamine, vandaar dat petienten met deze aandoening als medicatie dopamineachtige stoffen toegediend krijgen.

gehaald uit doorsnede van het mesencephalon

Door het tekort aan dopamine verloopt de overdracht van signalen tussen synapsen een stuk minder soepel. Het gaat schokkeriger en wisselend te zwak of the sterk. Dit verklaart de willekeurige, vaak snelle bewegingen en op andere momenten juist de sloomheid.

Lewy bodies

Intracellulaire eiwitaggregaten, voornamelijk bestaande uit alfa-synucleine en ubiquitine. Ze bevinden zich in neuronen van o.a. de substantia nigra. De aanwezigheid van lewy bodies is kenmerkend voor Parkinson en lewy-body-dementie. Ze verstoren de celfunctie.

Oculaire symptomen

• weinig knipperen
• droge ogen 
• vermindering van de pijnsensatie
• trage oogbewegingen
• convergentie insufficientie

Migraine

Het is een chronische aandoening uitend in hoofdpijn. Het valt onder de neurovasculaire aandoeningen.

Het wordt gekenmerkd door herhaalderlijk optreden aan 1 zijde van het hoofd met matige tot heftige pijn gedurende 4 tot 72 uur. De pijn wordt verergert door fysieke inspanning. Mogelijke bijkomende symptomen zijn misselijkheid en overgevoeligheid van licht en geluid.

Het is geen zeldzame aandoening en komt 3x zo veel voor bij vrouwen dan bij mannen. Deze onbalans ontstaat pas na de puberteit > het heeft met de fluctuatie van de hormonen te maken en kan gerelateerd worden aan de menstruatie.

Spierspannings hoofdpijn VS migraine

Bij spierspannings hoofdpijn:

• drukkende, knellende pijn
• bilateraal
• geen misselijkheid
• geen licht /  geluid overgevoeligheid
• oorzaak ligt in stress of inspanning

Bij migraine

• matige tot hevige, kloppende pijn
• meestal unilateraal
• misselijkheid, mogelijk tot braken
• licht & geluids gevoeligheid
• kan uren tot dagen aanhouden
• kan gepaard gaan met een 'aura' vooraf.

Migraine met aura VS visuele tia

Bij de visuele tia:

• 'negatieve' symptomen; uitval, zwarte vlek, dichtvallend gordijn effect
• zeer plotseling
• duurt meestal <15 minuten
• vaak zonder hoofdpijn
• komt vaker voor op oudere leeftijd in combinatie met vasculaire aandoeningen

Bij een migraine:

• 'positieve' symptomen: zien van zigzaglijnen, flitsen, aura
• geleidelijke uitbreiding
• totale duur is 20 tot 60 minuten
• vaak gevolgd door hoofdpijn
• komt vaker voor bij jonge patienten

Fasen bij migraine

Prodromale fase (4-72 uur)

De fase die voorafgaat aan het uitbreken. Is asymptomatisch maar mensen herkennen gedurende deze fase wel dat er een migaine aan zit te komen.

Bij 85% van de patienten:

• concentratie stoornissen
• vermoeidheid (wordt vaak verward als oorzaak maar is wel degelijk een symptoom)
• extreme trek (eten is dus NIET een oorzaak, dit denken patienten vaak wel)
• misselijkheid
• stemmingswisselingen
• stijve nek
• overgevoeligheid voor licht en geluid

Aura fase (0-60 minuten)

Deze fase wordt door 33% van de patienten herkend; niet iedereen met migraine heeft ook last van auras. De patienten wie dit wel ervaren beschrijven:

• visuele verschijnselen (lichtflitsen, zigzaglijnen, vlekjes)
• gevoelloosheid van lichaamsdelen
• moeite met spreken

Cortical spreading depression (CSD): een depolarisatiegolf van hyperactieve neuronen die begint in de visuele cortex en de aura symptomen verklaart. De hersencellen raken door sterke overprikkeling uitgeput en zijn enige tijd niet in staat om normale prikkels te verwerken.

Extra symptoom bij kinderen: alice in wonderland syndroom > metamorfopsie

Hoofdpijn fase (4-72 uur)

Vrijwel alle patienten herkennen deze fase:

• matige tot ernstige hoofdpijn
• slapeloosheid
• overgevoeligheid voor licht, geluid en kleur

Herstel fase / postdramale fase (24-28 uur)

De herstelfase waarin patienten:

• uitgeput zijn
• een leeg gevoel ervaren
• een depressieve stemming hebben
• juist een euforische stemming hebben
• een 'mistig hoofd' gevoel ervaren