Ziekte van Graves

 De begrippen euthyreoidie, hyperthyreoidie en hypothyreoidie hebben allen betrekking tot het functioneren van de schildklier. Beven, hartkloppingen, afvallen ondanks veel eten, het snel warm hebben, uitpuilende ogen, dubbel beelden, slechtziendheid; dit zijn allemaal kenmerken van de ziekte van Graves waarbij een patient de gevolgen merkt van een te snel werkende schildklier. De oculaire verschijnselen noemt men Graves ophthalmopathie.

Schildklier

De functie van de schildklier is het regelen van belangrijke processen in het lichaam, waaronder:

• hartslag en bloeddruk
• energiestofwisseling van het lichaam
• lichaamstermperatuur
• koolhydraat-, eiwit- en vetstofwisseling
• zenuwstelselgroei en ontwikkeling van het lichaam
• hersentontwikkeling, hersenactiviteit en psyche
• spijsvertering
• libido en menstruale cyclus

De totale instandhouding van leven binnen jou lichaam, waaronder alle scheikundige reacties waarbij in het lichaam stoffen worden opgezet in andere stoffen valt, wordt het metabolisme genoemd. De stofwisselingsprocessen kunnen in twee groepen worden ingedeeld.

1. anabolisme, de groep van opbouwprocessen waarvoor energie nodig is
2. katabolisme, de groep van afbraakprocessen waarbij energie vrijkomt

De schildklier is binnen deze processen een onmisbare structuur. Malfunctie ervan zorgt voor symptomen in het gehele lichaam. Het lichaam is afhankelijk van de schildklier in een vergelijkbare manier als een groot orkest afhankelijk is van een dirigent.

Zo produceert de schildklier T3, wat een cel kan vertellen dat het tempo waarin deze werkt omhoog moet. Er wordt ook T4 geproduceerd, dit is een voorloper van het actievere T3.

Gelukkig reageert de schildklier zelf niet op T3, waardoor deze hierdoor niet spontaan op hol kan slaan. Ook de hersenen reageren hier, na de geboorte, niet op. De hersenen werken altijd zo optimaal mogelijk.

De schildklier weet wanneer er T3 geproduceerd moet worden, en hoeveel er geproduceerd moet worden, door aansturing vanuit de hypofyse. Deze laat TSH vrij zodra de concentratie aan T3 in de bloedbaan te laag wordt.

Euthyreoidie

Een normale schildklierfunctie, waarbij de schildklierhormoonspiegels binnen de normale referentiewaarden in het bloed vallen.

hyperthyreoidie

Een snelwerkende schildklier waarbij onder andere problemen met opzwelling van spieren en vetten kunnen ontstaan in de orbita.

De incidentie van hyperthyreoidie ligt tussen de 30 en 50 per 100.000 patienten per jaar, en ligt dus lager dan die van hypothyreoidie. Beide malfuncties komen vaker voor bij vrouwen dan bij mannen omdat de pathaofysiologie toont dat het vaak door een autoimmuunziekte komt.

hypothyreoidie

Een langzaam werkende schildklier. Een veel voorkomend symptoom is myxoedeem; een slijmerige ophoping waardoor weefsels gaan opzetten. Congenitale hypothyreoidie wordt gekenmerkd door dwerggroei met een typerend bol gezicht en gezwollen ogen.

De incidentie van hypothyreoidie in de huisartspraktijk varieert tussen de 120 en 170 per 100.000 patienten per jaar. Deze ligt dus hoger dan die van hyperthyreoidie. Beide malfuncties komen vaker voor bij vrouwen dan bij mannen omdat de pathaofysiologie toont dat het vaak door een autoimmuunziekte komt.

De belangrijkste secundaire oorzaak (5% van de gevallen) is iatrogeen.

T-helpercellen en B-cellen vallen de schildkliercellen aan en vernietigen deze. Dit process van necrose (kan ook door apoptose, dan is het milder) veroorzaakt ontsteking en mindere functie, het is mogelijk dat er littekenweefsel ontstaat waardoor er een struma ontstaat.

Ziekte van Graves

Bij de ziekte van Graves hechten antistoffen zich niet aan een pathogeen, maar aan de TSH receptoren op de schildklier. Deze antistoffen worden dan TSH-R-antistoffen genoemd.

De hypofyse produceert wel TSH, maar de schildklier kan dit onvoldoende herkennen omdat er B-lymfocyten en antilichamen in de weg zitten. Omdat er wel stoffen aan de receptoren blijven plakken denkt de schildklier toch dat er TSH vastgeplakt zit en wordt er continu T3 geproduceerd. 

Cellen gaan door de hoge T3 concentratie keihard aan de slag wat een signaal naar de hypofyse stuurt om minder TSH te produceren. De TSH concentratie neemt af, maar door de antilichamen blijven de schildklier receptoren alsnog actief en houdt de productie van T3 niet op.

Mensen hebben last van:

• tachycardie (wordt wel eens verward met een hartaanval)
• psychosociale klachten als een gejaagd gevoel, geirriteerdheid, nerveusiteit en vermoeidheid
• haaruitval
• bollende ogen
• blozende en klamme huid
• bevende handen
• dunne nagels en trommelstokvingers
• gewichtsverlies ondanks normaal eten
• zeldaam: myxoedeem in de benen
• verminderde menstruatie bij vrouwen

Er kan worden behandeld met schildklier remmende medicatie. Je mag dit maximaal 1 jaar lang slikken omdat er daarna hoog risico is op beschadiging van witte bloedcellen. 50% van de patienten heeft nu voor langere tijd weer een normaal functionerende schildklier.

De tweede optie is de radioactieve slok (jodium). Dit beschadigt de schildklier waardoor T3 productie lager wordt en de klachten afnemen. Dit kan doorslaan en later in het leven juist een hypothyreoidie veroorzaken, wat op zijn beurt op te lossen is door T3 tabletten te slikken.

De laatste optie is een operatie waarbij een deel van de schildklier wordt weggenomen, ook dit kan doorslaan in een hypothyreoidie. Hierbij is ook het operatierisico dat er een zenuw wordt doorgesneden wat invloed heeft op de functie van de stembanden.

Struma/Nodulus

Een struma kan voorkomen in combinatie met een schildklieraandoening maar dit hoeft niet. Het kan ook op zichzelf, lost van enige pathologie, ontstaan. Wordt ook wel een 'krop' genoemd.

Het kan zowel diffuus als nodulair voorkomen. Bij een diffuse struma is de gehele schildklier gezwollen, bij een nodulaire zwelling zitten en 1  tot meerdere bobbels op de schildklier. Tussen deze bobbels is nog onderscheid mogelijk (90% is goedaardig):

• cystes: met vloeistof gevulde zakjes
• adenomen: goedaardige gezwellen
• tumoren

Ziekte van Hashimoto

Na ontsteking van de schildklier gaat deze minder goed functioneren. In het begin van de ziekte stijgt de hoeveelheid T3 flink door het uit elkaar klappen van de cellen wat voor onmiddelijke vrijkoming van T3 zorgt. Daarna neemt de concentratie af en kan dit ondanks aansturing vanuit de hypofyse niet meer voldoende aangevuld worden. 

Wanneer de bloedwaarden getest worden zul je een tekort aan T3 en te veel aan TSH vinden, dit komt doordat de hypofyse overuren maakt om meer thyroid stimulating hormones vrij te laten in een poging om het metabolisme weer in stand te krijgen. 

bloedwaarden Graves - bloedwaarden Hashimoto

Symptomen komen overeen met de verwachtingen bij lage functie van de schildklier:

• vermoeidheid
• kauwelijkheid
• trage processen
• droge huid
• broos haar, wenkbrauwuitval
• concentratieproblemen
• gewichtstoename
• gewrichtspijn
• constipatie

Congenitale hypothyreoidie

• baby's zijn vaak suf
• hebben een lage, diepe toon / stem (pas later merkbaar)
• drinken traag
• hebben vaak een navelbreuk
• hebben een opgezette buik en lijden aan obstipatie

De ontwikkeling verloopt door het tekort aan T3 niet goed en wanneer er geen behandeling is ontstaat er cretinisme. Dit is een aandoening die vroeger vaak voorkwam door jodiumtekort bij zwangere vrouwen maar tegenwoordig met name typerend is voor hypothyreoidie. Er is een achterstand in de fysieke maar ook in de mentale ontwikkeling. De prognose is uitstekend indien dit vroegtijdig ontdekt en behandeld wordt.

Oftalmopathie

Kan zich ontwikkelen bij de ziekte van Graves, maar komt niet bij alle patienten voor.

Het begint met de actieve fase waarin er veel zwelling optreedt, deze;

• komt meestal eenmalig voor
• heeft ontstekingsverschijnselen
• duurt enkele maanden tot enkele jaren
• eventueel te behandelen met ontstekingsremmers of radiotherapie

De spieren en vetweefsels in de orbita zwellen op en beperken de oogbewegingen. Wanneer de zwelling over langere tijd blijft ontwikkelen is er op een gegeven moment geen ruimte in de orbita meer en wordt het oog naar voren geduwd (proptose). Een typisch beeld bij Graves oftalmopathie is dan ook uitpuilende ogen, waarbij de ogen niet meer goed gesloten kunnen worden.

De antilichamen die op de schildklier gaan zitten komen in het geval van oftalmopathie in de orbita terrecht, wat de actieve fase teweeg brengt. Hier brengen de aangetrokke T-lymfocyten schade toe door toename van vocht en druk. In het orbitale vet zorgt dit voor zwelling, in het spierweefsel voor verlittekening en gereduceerde functie. 

Pas wanneer de actieve fase uitgedoofd is kan er ingegrepen worden met orbita decompressie, ooglidcorrecties en overige symptoom reducerende middelen.

Graves heeft ook invloed op de visus, veranderingen in intensiteit en kwaliteit van kleurenzien, troebelheid van de cornea, droge ogen, dubbelzien, torticollis en andere abnormale zwellingen op het oogoppervlak.

oogspieren in een normale situatie - oogspieren bij graves oftalmopathie

NOSPECS-classificatie

• N = no signs
• O = only signs, milde symptomen waaronder het symptoom van von Graefe, het achterblijven van het bovenste ooglid bij het naar beneden kijken. Dit treft de spier van Muller
• S = soft tissue involvement (ooglidzwelling)
• P = proptose > 3mm
• E = extraocular muscle involvement (beperking van de oogbeweging)
• C = corneal involvement
• S = sight loss

Orbita decompressie

Na uitdoving van de actieve fase kan er operatief ingegrepen worden om de druk in de orbita te doen afnemen. De ogen worden weer meer naar achteren teruggeplaatst en het uiterlijk wordt grotendeels hersteld. De oogbewegingen kunnen hier wel nog beperkt blijven.