Myasthenia Gravis en Rubella

 De naam 'myasthenia gravis' betekent ernstige spierzwakte. Dit is een redelijk correcte omschrijving van het belangrijkste klinische aspect van de aandoening: snelle uitputbaarheid van bepaalde delen van de dwarse musculatuur, die berust op een stoornis in de prikkeloverdracht van zenuw op spier. De spieren worden daardoor steeds zwakker en raken uiteindelijk verlamd. Het gaat hier vooral om spieren die door de hersenzenuwen geinnerveerd zijn. De ziekte beperkt zich vaak tot de oogspieren.

Rubella, ookwel rode hond genoemd, is een infectieziekte veroorzaakt door een rubellavirus. Het ontleent zijn belang aan het feit dat een primaire infectie bij vrouwen in de eerste zestien weken van de zwangerschap congenitale miscormingen van de vrucht teweeg kan brengen betreffende het hart, hersenen, de oren en de ogen.

Symptomen bij myasthenia gravis

MG veroorzaakt wisselende spierzwakte die toeneemt bij inspanning en verbetert bij rust.

• ptosis
• diplopie
• vermoeibare blikrichtingsstoornissen
• dysartie (onduidelijke spraak), nasale spraak
• dysfagie (slikproblemen)
• kauwvermoeidheid
• proximale spierzwakte
• moeite met traplopen en armen optillen
• dyspneu
• risico op myasthene crisis

Het werd voor het eerst beschreven in 1672 door een arts genaamd Thomas Willis (1621-1675) als de aandoening die éen van zijn patienten zo 'slap als een vis' maakte. Later werd ontdekt waar deze spierzwakte in het gelaat vandaan komt.

MG is een auto-immuunziekte waarbij het afweersysteem anti-lichamen produceert tegen de acetylcholine-receptor op de spiercel. Het aantal werkende ACh-receptoren is nu sterk verminderd waardoor de eindplaatpotentiaal te laag wordt om een actiepotentiaal te genereren. Hierdoor ontstaat spierzwakte die toeneemt bij herhaald gebruik. Dit heeft alleen effect op de functie van skeletspieren! Zacht spierweefsel heeft andere receptoren, namelijk voor norepinefrine!

MG komt in Nederland naar schatting bij 1 op de 10.000 mensen voor. Dat wil zeggen dat er zo'n 1800 mensen rondlopen met deze aandoening. Het nadeel hiervan is dat er minder kennis is over deze aandoening en dat patienten regelmatig eerst een verkeerde diagnose krijgen.

Het komt 2 maal vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. Het is niet besmettelijk of erfelijk, maar er spelen mogelijk wel erfelijke factoren mee. Het kan bij vrouwen ook ontstaan tijdens of vlak na een zwangerschap.

Bij minstens 80% van de patienten begint de ziekte met een zwakte van de spieren in de ogen, het gezicht, de tong en de keel. Bij 20% van de patienten begint de zwakte in de spieren van de armen en de benen. Ongeveer 3-5 jaar na aanvang van de ziekte is er vaak sprake van een zekere stabilisering. Bij een deel van de patienten kan spontaan verbetering optreden, waarvan circa 10% zelfs geheel geneest.

Verstoorde signaaloverdracht

Om een spier aan te spannen is er een overdracht van een actiepotentiaal nodig van zenuw op spier. Dit gebeurt in de synaptische spleet. Normaliter reageren de ACh-receptoren op de veranderingen in hun omgeving om zo signalen onder specifieke omstandigheden over te dragen en alleen een spier aan te spannen wanneer dit nodig is. Helaas kan dit systeem verstoord raken.

De norm regels zijn:

1. De hoeveelheid neurotransmitters die vrijkomt is direct gerelateerd aan de hoeveelheid Ca2+ die de synapsknop binnenkomt.
2. De hoeveelheid Ca2+ die de synaps binnenkomt is direct gerelateerd aan de hoeveelheid actiepotentialen die aankomen in de synapsknop.

myasthenia gravis

Bij MG worden de receptoren aangedaan. Antigenen blijven hier vastkleven en maken eiwitten aan om de cellen kapot te maken. Dit is vergelijkbaar met het proces waarmee bacterien worden lek geprikt en door de toename in interne druk uit elkaar klappen. 

Het lichaam kan deze schade repareren, maar na herhaalde schade tast dit de structuur van het weefsel aan. Het aantal vouwen, en daarmee het aantal receptoren, neemt af. Het signaal vanuit de synaps komt hier nu nog wel aan, maar er is minder overdracht op de spier mogelijk wat aanspanning beperkt.

Een ander effect wat de antilichamen op de nog overgebleven receptoren heeft is dat het ze aan elkaar vast plakt wat ze in een niet functionered klontje veranderd. Nu is er nog minder mogelijkheid voor signaal overdracht.

Gelukkig heeft ons lichaam een hoog reperatieve functie en worden de afgebroken receptoren om de zoveel tijd vervangen. Er is dus geen sprake van compleet functieverlies. Dit verklaart het golvende patroon in symptomen die mensen met MG ervaren.

Bij MG is de pupil ook aangedaan, er is moeite met de miosis (kleiner worden van de pupil). De m dilatator pupillae werkt naar behoren, dit is glad spierweefsel en zoals eerder benoemd reageert dit niet op acetylcholine. De m  sphincter pupillae werkt wél met acetylcholine omdat het wel verbonden zit aan het skeletspier systeem. Wanneer de aanspanningskracht niet meer in evenwicht is zal de pupil dus altijd wat groter zijn en in mindere mate op licht reageren. 

neonatale MG

Wanneer een vrouw voor of tijdens een zwangerschap MG heeft ontwikkeld kunnen de antilichamen ook bij de synapsen van het kindje gaan zitten etteren. Veel voorkomende symptomen zijn dan voedingsproblemen, weinig bewegen van de ledematen, verminderde spierspanning, ademhalingszwakte, zacht kreunend huilen en een uitdrukkingsloos gelaat.

Dit is gelukkig tijdelijk. De antilichamen komen bij de moeder vandaan, het kindje produceert deze zelf niet. Dankzij de routine matige eitwit vervanging heeft een baby na ongeveer 2 weken nergens meer last van.

syndroom van lambert-eaton

Bij het syndroom van lamber-eaton gaan er antilichamen tegen Ca2+ kanaaltjes van de synaptische kop de overdracht verstoren. Je krijgt vergelijkbare symptomen, maar de oorzaak ligt dus ergens anders. Dit verschijnsel komt veel vaker voor, namelijk ook bij patienten met longkanker. Het lichaam raakt van slag en maakt enorm veel antilichamen aan die ook op deze kanaaltjes passen. Het andere deel van de incidentie is idiopatisch.

botulisme injecties tegen diplopie

Bij botulisme ligt de oorzaak binnen in de synaps. Normaalgesproken worden er blaasjes met neurotransmitters naar de wand van de synaps vervoerd en zitten hier receptoren die het blaasje met de wand laten versmelten zodat de neurotransmitters vrijgelaten kunnen worden.

Wanneer het synaptic fusion complex is aangedaan zullen er geen versmeltingen kunnen plaatsvinden en worden er geen neurtransmitters naar buiten gelaten. Zonder neurotransmitters kan er ook geen signaaloverdracht plaatsvinden. 

Botox is een toxin wat het fusion complex kapot maakt. Neurotransmitters blijven opgesloten zitten en de verbonden spieren kunnen niet meer worden aangespannen tot het toxin afgebroken is. Botox injecties worden medisch toegepast (binnen de opthalmologie) wanneer oogspieren te hard of te spasmatisch worden aangetrokken om zo visuele symptomen te verminderen. 

Rubella

In recente jaren wordt er wereldwijd nog gevaccineerd tegen rode hond, maar dit gebeurt minder dan voorheen. Het aantal incidenties van Rubella is langzaam iets aan het toenemen. Het belang van tijdig vaccineren tegen verschillende aandoeningen blijft ontzettend belangerijk om de bevolking zo gezond mogelijk te houden. Rubella wordt makkelijk verspreid via het hoesten en niezen.

Symptomen bij rubella 

• huiduitslag
• lichte koorts
• moeheid
• neusverkoudheid
• lichte oogontsteking
• bloedingen in de huid (bij baby's geboren met rubella)
• dikke ooglens met cataract (bij baby's geboren met rubella)
• oftalmische complicaties (bij 70% van de baby's met congenitaal rubella syndroom)

huiduitslag rode hond bij een kind

Bij volwassenen wie voor het eerst in aanraking komen met het Rubella-virus zijn de symptomen iets heviger. Mogelijke complicaties zijn:

• Artritis (gewrichtsontsteking)
• Encefalitis (hersenontsteking)
• Neuritis (zenuwontsteking)

Volwassene met rode hond

Het is zeer ernstig specifiek voor ongeboren kinderen. De reden voor vaccinatie is niet alleen om symptomen bij volwassenen te voorkomen, maar ook om de ontwikkelende baby's van zwangere vrouwen goed te beschermen.

Het virus tast de goetale cellen aan door middel van chromosoombreuken. Er ontstaat inhibitie van de mitose waardoor er onvoldoende celmassa is en de organogenese wordt verhinderd. De gevolgen hiervan zijn:

• hartdefecten
• oogdefecten
• skeletafwijkingen
• laag geboortegewicht

Daarnaast wordt ook het endotheel van de vaatwanden beschadigd. Door de ontsteking die hierdoor ontstaat kan ischaemie en necrose ontstaa. Hierdoor ontwikkelen specifieke organen zich niet goed. De gevolgen hiervan zijn:

• perceptiedoofheid
• meningo-encephalitis (ontsteking hersenen en hersenvliezen)
• verstandelijke handicap
• cataract, glaucoom, strabismus, nystagmus, keratitis, uveitis, retinopathie (vrijwel de gehele inhoud van kanski)
• stenose van de pulmonaire arterie

vernauwing van de pulmonaire arterie

na eenzijdige operatieve verwijdering van cataract

salt-and-pepper retinopathie, kenmerkend voor congenitaal rubella syndroom