Bino aantekeningen 04/03 verticaal diplopie

Klad notities van info ter diagnostiek van de N4 parese; Er komt een klant/patient op jouw spreekuur met binoculaire dubbelbeelden, schuin boven elkaar. Dit kan een gedecompenseerde verticaal heteroforie zijn of een congenitaal (NIV) parese. Ook is een motiliteitsprobleem mogelijk. 

Het is belangrijk om als optometrist goed onderscheid te kunnen maken wanner je de klant/patient wel of niet doorverwijst.

spieraansturing 

ddx diplopie

Doel:

• n IV parese: congenitaal vs verworven
• mRS parese (lang bestaand)
• Myasthenia (Gravis): mRS aangedaan
• (herhaling blok 2A: decompenserende Hyperforie)

Contralaterale synergist: Een spier aan de tegenoverliggende kant van het lichaam, die samenwerkt met een spier aan de andere kant om een specifieke beweging te ondersteunen. Zo worden soepele bewegingen mogelijk, wordt de kracht vergroot en stabiliteit bevordert. Voorbeeld;  Bij het naar rechts kijken, werken de musculus rectus lateralis van het rechteroog en de musculus rectus medialis van het linkeroog samen. Deze twee spieren zijn elkaars contralaterale synergisten. Klinische relevantie: Bij een verlamming (parese) van een oogspier, kan de contralaterale synergist in het gezonde oog overactief worden om de bewegingsbeperking te compenseren.

Incyclo: Ookwel intorsie. Het naar binnen draaien van de bovenkant van de oogbol richting de neus. Wordt primair aangestuurd door de bovenste schuine oogspier en ondersteund door de bovenste rechte spier.

Excyclo: Ookwel extorsie. Het naar buiten draaien van de bovenkant van het oog. De belangrijkste spieren die deze beweging bevorderen zijn de musculus obliquus inferior, en secundair de musculus rectus inferior.

Oogspieren en Oogbewegingen - Oogartsen.nl 

oogspieren

Bovenste tak oculomotorius: (superiore divisie) innerveert de musculus rectus superior en de musculus levator palpebrae superioris

Onderste tak oculomotorius: (inferieure divisie) innerveert de musculus rectus medialis, musculus rectus inferior, musculus obliquus inferior. Draagt ook de parasympatische vezels die de m sphincter pupillae en de accommodatiespier van de lens aansturen.

spierfunctie

N4 klap op je achterhoofd; doordat de zenuw met een bocht loopt, in eerste instantie naar de achterkant aan de nek zijde, kruist daar en gaat daarna naar voren. Bijzonder gevoelig voor een dreun op de acherkant van het hoofd/ nek. Kan unilateraal maar bij trauma vaker bilateraal.

Ook mogelijk door toename van druk, bijvoorbeeld door een bloeding / aneurysme

Wat verwacht je te zien bij een N4 parese ; nervus trochlearis parese

• hypertropie
• diplopie
• dwangstand hoofd
• afwijking wordt erger bij het naar de neus kijken of kantelen van het hoofd naar de aangedane zijde
• positieve bielschowsky test

Congenitale N4 parese ; vanaf de geboorte aanwezig. Mogelijk onderontwikkeling van de zenuw of spier. Te behandelen met een oogspieroperatie. Minder gebruikelijk bij een congenitale parese is het voorschrijven van prisma's, maar indien de patient geen operatieve correctie wil kan dit wel worden geregeld. 

Hersenzenuw uitval / verlamming oogartsen.nl

Onvoldoende fusie; vermoeidheid, te veel moeten werken. Zwakte van de spieren 

Oefen casus 2C nIV

Een 33 jarige man heeft sinds een aantal maanden last van diplopie, alleen nabij, bij vermoeidheid. De beelden staan iets verticaal uit elkaar, voornamelijk aan het einde van een lange werkdag en alleen met beide ogen open. Het is meneer niet opgevallen of het dubbelzien erger is in een bepaalde blikrichting, het is alleen bij het lezen opgevallen, zowel op de computer als in een boek. Klacht heeft hij nooit eerder gehad. Het dubbelzien is bij aanvang van de afspraak niet aanwezig.

Geen andere klachten, geen scheelzien, geen hangend ooglid. Hij draagt geen bril of contact lenzen en werd er nooit eerder een onderzoek/behandeling verricht bij de oogarts / opto/ ortho / opticien

Het valt op dat er torticollis is naar rechts (oftewel probleem links)

Er zijn geen gezondheidsafwijkingen bekend bij meneer, hij gebruikt geen medicatie.

Samenvattend;

• Verticale diplopie bij vermoeidheid. Enkel nabij, sinds een paar maanden
• Niet opgevallen dat het in een bepaalde richting erger wordt

Op basis van de diplopie, welke diagnosen passen bij de DDX?

• Decompensatie van een hypo/hyperforie
• NIV parese; want verticale dubbelbeelden en torticollis
• NIII parese; inferieure tak
• Onderliggende oorzaak; ongecorrigeerde hypermetropie die vermoeidheid veroorzaakt en daardoor voor decompensatie zorgt
• Myasthenie; bij MG zijn de ogen vaak als eerste merkbaar aangedaan

Welke aanvullende gegevens uit de anamnese maken diagnosen meer of minder waarschijnlijk?

• Decompensatie passend bij recente ontwikkeling en de beschreven dubbelbeelden, minder logisch dan overige ddx. Torti past niet
• NIV niet duidelijk wat de oorzaak zou zijn
• Bij NIII verwacht je sympatsiche uitval, niet specifiek benoemd in de anamnese. Kan zonder ptosis, vaker met.

Testresultaten;

Binnen de norm;

• Stereozien 40 boogseconden 
• Visus is goed zowel veraf als nabij
• NPC
• CT ortho veraf, exo nabij
• Horizontale oogstand, ver en nabij
• Fusiebreedte horizontaal (norm; negatieve fusie 6-8, positieve fusie 15-20)

Buiten de norm;

• Hyperforie OS nabij
• Oogstand afstand 1 basis beneden OS, dichtbij 2 basis beneden OS (basis beneden is afwijking naar boven)
• Fusiebreedte vertikaal is iets verschoven
• Motiliteit; exo wordt bij naar boven kijken groter en er is overal hoogte aanwezig, wordt erger bij naar beneden / richting de neus kijken

Zoals eerder benoemd; Dit onderstreepte is zeer typerend voor een NIV parese / beperking. Klopt dat de beelden bij nabij (convergentie) bij inspanning dubbel worden. NPC is waarschijnlijk minder goed na uitputting.

Diagnose:  NIV parese

Welke spier parese is waarschijnlijk bij een positieve Bielschowsky test bij kantelen naar rechts?

Linker m.obliquus superior

Welke spier parese is waarschijnlijk bij een positieve Bielschowsky test bij kantelen naar links?

Rechter m. obliquus superior

Three steps of the bielschowsky's head tilt test

• Step 1: Determine which eye is hypertrophic in primary position. If there is right hypertropia in primary position, then the depressors of the R eye (IR/SO) or the elevators of the L eye are weak (SR/IO).
• Step 2: Determine whether the hypertropia increases on right or left gaze. The vertical rectus muscles have their greatest vertical action when the eye is abducted. The oblique muscles have their greatest vertical action when the eye is adducted.
• Step 3: Determine whether the hypertropia increases on right or left head tilt. During right head tilt, the right eye intorts (SO/SR) and the left eye extorts (IO/IR).