Accommodatie en Vergentiestoornissen

 In het beroepscompetentieprofiel van de optometrist staat: Als de optometrist oogaandoeningen constateert, kan hij of zij deze in sommige gevallen zelf behandelen. Hier wordt verwezen naar klachten als droge ogen en asthenopie. Wanneer nodig verwijst de optometrist door naar de huisarts, oogarts of orthoptist.

Aanvullend op deze samenvatting; lesnotities + FD volgens Haase

Sheard

Een regel in de optometrie en orthoptie die wordt gebruikt om te bepalen of een patient met een heteroforie klachten zal ervaren en of een prismatische correctie noodzakelijk is. De kern van deze wet houdt in dat de fusionele reserve (de capactiteit van de ogen om de scheelstand te compenseren) minimaal tweemaal zo groot moet zijn als de phorische vraag (de sterkte van de afwijking)

Wanneer de fusionele reserves niet groot genoeg zijn om de heteroforie gemakkelijk te compenseren (dus minder dan 2x de vraag), adviseert de wet van Sheard een prisma om de ogen te ontlasten.

Voorbeeld: Als een patient 8 prismadioptrieen exofoor is, stelt de wet van Sheard dat de fusionele reserve minimaal 16 prdpt moet zijn om klachtvrij te kunnen kijken.

Percival

Een criterium binnen de optometrie en orthoptie dat wordt gebruikt om te beoordelen of de samenwerking tussen de ogen comfortabel is en niet leidt tot asthenope klachten. De wet stelt dat het visuele systeem het meest comfortabel functioneert wanneer de fusionele vergentie zodanig wordt gebruikt dat de ogen niet continu op de uiterste grens van hun kunnen hoeven te presteren.

Wanneer de ogen te veel inspanning moeten leveren om beelden enkel te houden valt de situatie buiten de wet van percival en zal dit leiden tot asthenope klachten. Bij een binoculair onderzoek wordt met testen gecontroleerd of de patient binnen de comfort zone valt, zodat een bril of contactlenzen geen klachten zullen veroorzaken.

Accommodatie-norm

Verwijst naar het vermogen van het oog om de ooglens boller te maken, waardoor het mogelijk wordt om scherp te stellen op verschillende afstanden, met name van veraf naar dichtbij.

We spreken van een normale accommodatie wanneer de ooglens flexibel genoeg is om beelden op uiteenlopende afstanden helder op het netvlies te projecteren. De norm is afhankelijk van de leeftijd, aangezien de flexibiliteit van de lens afneemt naarmate men ouder wordt. Bij een meting van de accommodatie amplitude wordt er gekeken of de gemeten waarde overeenkomt met de gemiddelde waarde van die leeftijd.

Een te lage amplitude (accommodatie zwakte / insufficientie) veroorzaakt klachten als moeite met lezen, dichtbij wazig zien, hoofdpijn (boven/rondom de ogen) en vermoeidheid. Komt vaak door ouderdom maar kan ook voorkomen bij jongeren met stress, ziekte of als bijwerking van medicatie.

Te hoge of krampachtige accommodatie (accommodatiespasme) veroorzaakt klachten als moeite met schakelen tussen dichtbij en verweg kijken. De ogen houden de accommodatie te lang vast waardoor het zicht in de verte enkele seconden tot minuten wazig blijft. Gaat vaak gepaard met hoofd- en oogpijn.

Een goede test hiervoor is de MEM; wanneer bij een onderzoek op 50 cm een ''tegen''-beweging te zien is, kan dit duiden op een overmatige accommodatie.

AC/A

Een klinische maatstaf die de relatie weergeeft tussen de hoeveelheid convergentie die wordt opgewekt door accommodatie. Het drukt uit hoeveel prismadioptrieen de ogen naar binnen draaien per dioptrie aan accommodatie die wordt gebruikt. Een normale AC/A-ratio ligt doorgaans tussen de 3:1 dioptrie per oog tot 5:1 dioptrie per oog.

Hoge AC/A; bij kleine veranderingen in de accommodatie draaien de ogen disproportioneel veel naar binnen. Dit wordt vaak gezien bij accommodatieve esoforie/esotropie.

Lage AC/A; Er wordt te weinig geconvergeerd bij accommodatie. Dit is kenmerkend voor convergentie-insufficientie en komt vaak voor bij mensen met een exoforie.

Heteroforiemethode; De forie wordt gemeten op 6 meter en op 33cm. Het verschil in oogstand gedeeld door het verschil in accommodatie geeft de AC/A.

Gradientmethode; De forie op 1 afstand wordt gemeten, en vervolgens nogmaals met een min- of pluslens voor het oog om de accommodatie direct te beinvloeden.

Inclusie en exclusie criteria voor behandeling

Exclusie criteria:

• Gezondheid; systemische ziekte; onvermogen herstel van de spierkracht
• Amblyopie / Suppressie; Risico op het verlies van suppressie, bijvoorbeeld bij microtropie, excentrische fixatie, TNO negatief
• Oculaire pathologie; bij ongelijke visus en progressief verlies zal de BEZ te erg verslechteren. Bij extraoculaire spier parese; onvermogen herstel spierkracht d.m.v training
• Patient ouder dan 35-40 jaar
• Onvoldoende motivatie

Inclusie criteria:

• NRC; normale sensorische basis van het BEZ; subjectieve oogstand is gelijk aan de objectieve oogstand. Fysiologische diplopie, er is geen sprake van suppresie
• Gelijke visus
• Optimale Rx (met maximale plus, overweeg cycloplegie)
• Goede gezondheid
• Motivatie

Behandeling opties:

1. Optimale bril
2. Ergonomie (verlichting, voldoende knipperen, pauze)
3. Visuele training
4. Leesondersteuning
5. Prisma bril
6. Verwijzen naar orthoptist of oogarts

20-20-20 regel

Vaak geadverteert als de 20-20-2 regel; na 20 minuten dichtbij kijken, minimaal 20 seconden ver kijken en 2 uur per dag buiten doorbrengen. Dit laatste is met name belangrijk voor kinderen, gezien hun ogen daglicht nodig hebben voor optimale ontwikkeling. Relevanter voor volwassenen is de 20-20-20 regel; per 20 minuten 20 seconden op 20 feet (6 meter) kijken.

Dat deze regel nuttig is, is niet bewezen. Per 2 uur 20 minuten in de verte kijken is ook effectief. Wat wél bewezen is, is dat het volgen van het pauze advies, ongeacht de lengte, beter is dan helemaal geen pauze nemen. (zie onderstaand figuur)

Te onthouden vergentie stoornissen

Convergentie insufficientie

> Ogen kunnen niet goed naar binnen draaien bij het dichtbij kijken.

Kenmerken:

• Exo-stand die groter is bij het dichtbij kijken
• Slechte convergentie

Symptomen:

• Wazig en/of dubbel zien bij het lezen / dichtbij kijken
• Snel vermoeide ogen
• Hoofdpijn rondom de ogen
• Moeite met concentreren
• Letters lijken te bewegen

Decompenserende exoforie type convergentie insufficientie

> Latente exo-afwijking die niet meer goed gecompenseerd wordt, vooral bij nabij kijken.

Verschil met 'gewone' convergentie insufficientie:

• Sterkere klachten
• De fusie faalt sneller

Symptomen:

• Alles van convergentie insufficientie, maar heftiger
• Intermitterend dubbelzien
• Afdekken van een oog helpt vaak
• Lezen wordt vermeden

Decompenserende esoforie type convergentie excess

> Ogen draaien te veel naar binnen bij dichtbij kijken.

Kenmerken:

• Esoforie die toeneemt bij het dichtbij kijken
• Overmatige convergentie

Symptomen:

• Wazig zien en soms dubbelzien bij het lezen / dichtbij kijken
• Hoofdpijn
• Moeite met scherpstellen wisselend
• Verte scherper beeld dan nabij

Decompenserende basis exoforie

> Algemene exoforie (meer gelijk op alle afstanden) die niet meer gecompenseerd wordt.

Kenmerken:

• Exo is zowel voor ver als nabij ongeveer even groot
• Fusiecapaciteit is onvoldoende

Symptomen:

• Vermoeidheid bij zowel lezen als bij ver kijken
• Intermitterend dubbelzien
• Wazig zien
• Knijpen met de ogen
• Concentratieproblemen

Decompenserende basis esoforie

> Algemene eso-afwijking die de compensatie verliest.

Kenmerken:

• Eso op alle afstanden ongeveer gelijk

Symptomen:

• Drukkend gevoel rond de ogen
• Hoofdpijn
• Wazig zien (vooral bij inspanning)
• Soms dubbelzien
• Moeite met langdurig kijken

Decompenserende exoforie type divergentie excess

> Ogen wijken naar buiten vooral bij verweg kijken

Kenmerken:

• Meer exo op afstand dan dichtbij

Symptomen:

• Dubbelzien in de verte
• Moeite met autorijden / borden lezen
• Knijpen met één oog
• Lichtgevoeligheid
• Vermoeidheid bij ver kijken

Decompenserende esoforie type divergentie insufficientie

> Ogen draaien te veel naar binnen bij ver kijken.

Kenmerken:

• Eso vooral op afstand

Symptomen:

• Dubbelzien in de verte
• Hoofdpijn bij ver kijken
• Wazig zicht veraf
• Moeite met ontspannen kijken
• Klachten bij tv kijken / autorijden

Vergentie stoornissen : behandel opties

Doel: visueel comfort, door verbetering of herstel van de compensatie van een oogstandsafwijking.

Opties:

• Visuele training; verbetering van het aanpassingsvermogen, toename van de fusiebreedte (berust op spierkracht en controle)
• Prisma; gedeeltelijke correctie van de oogstandsafwijking
• Monitoren; uitleg is voldoende, wanneer de patient afziet van behandeling
• Verwijzen; grote oogstandsafwijkingen, compensatie is slecht (mogelijkheid voor strabismus chirurgie)

Bij verticale afwijkingen die groter zijn dan 4prdpt, deze zijn vaak incomitant; vergeet niet de optische centra van de bril te controleren!

Accommodatie stoornissen

Accommodatie insufficientie

> Onvoldoende accommodatie 

Kenmerken:

• Lage accommodatie-amplitude
• Moeite met langdurig nabij kijken

Symptomen:

• Wazig zien dichtbij
• Letters vervagen tijdens het lezen
• Hoofdpijn (voorhoofd)
• Snel vermoeide ogen
• Moeite met lezen / studeren
• Beter zien op afstand

Accommodatie moeheid

> Accommodatie werkt eerst goed, maar houdt het niet vol

Kenmerken:

• Normale start, maar snel instorten
• Verminderde uithouding

Symptomen:

• Eerst scherp, daarna wazig zicht nabij
• Klachten nemen toe tijdens het lezen
• Vermoeidheid rond de ogen
• Branderig gevoel
• Concentratieverlies

Accommodatie traagheid

> Trage scherpstelling bij wisselen van afstand

Kenmerken:

• Vertraagde respons
• Moeite met schakelen tussen ver en nabij kijken

Symptomen:

• Tijd nodig om scherp te zien
• Wazig bij wisselen
• ''Nablijven'' van wazigheid
• Geen constante klachten

Accommodatie spasme

> Overactieve accommodatie

Kenmerken:

• Te veel accommodatie
• Moeite met ontspannen

Symptomen:

• Wazig zien in de verte
• Pseudo-myopie
• Hoofdpijn
• Oogpijn
• Wisselend zicht
• Overgevoeligheid voor licht
• Soms dubbelzien

Accommodatie stoornissen: behandel opties

Doel: Visueel comfort, door verbetering van het accommodatievermogen / controle hiervan. (houdt rekening met eerder benoemde in- en exclusiecriteria)

Opties:

• VT; verbetering van aanpassingsvermogen van de accommodatie (spierkracht en controle)
• Additie; extra ondersteuning naast de maximale plus Rx
• Monitoren; uitleg is voldoende wanneer de patient afziet van behandeling

Visuele training

Protocol

• Thuis richtlijn 20 minuten per dag, verspreid (gebruik logboek is aanbevolen) convergentie aanspanning, 10x 2 minuten waarbij ontspannen na de oefening belangrijk is. Aanspannen en maximaal ontspannen, richtlijn is 2x 10 minuten of 4x 5 minuten. Controle afspraak na 4 weken.
• Begeleide training: richtlijn is 30-60 minuten. (twee-)wekelijks in combinatie met thuis oefenen.
• Het toenemen van de klachten in de 1e 2 weken is normaal. Er is sprake van uitputting en spierpijn.
• Controle afspraken; hanteer de CISS vragenlijst. 10 punten verbetering is klinisch significant

Opties bij vergenties

• Allereerst de optimale Rx, 2 weken lang dragen en dan controle om te oordelen over de klachten en eventuele fusie verandering. Maak indicatie van de oogstand verandering aan de hand van de AC/A
• Typen oefeningen; geleidelijke bewegingen / sprongbewegingen, onder dagelijkse omstandigheden > de trias werkt samen. Sprongbewegingen / over-convergeren, ''proef'' omstandigheden > trias is losgekoppeld

Keuze VT bij vergenties

Normale verhouding AC/A, Abnormale verhouding AC/A

• Pen-tot-neus
• Stippellat
• Kralenkoord
• Hartenkaart
• Prismatische Flippers
• Stereogrammen (kat/emmers, cirkel-paren kaart)
• Computer vision training
• Evans (100) trainingsset

Stippellat en kralenkoord

Stereogram kaart; de poezenkaarten

Fixatie op het potlood > fysiologische diplopie

Keuze VT bij accommodatie

• Rood-zwart letterkaart; bij normale AC verhouding
• Sferische flippers; kunstmatig verhouding A & C
• Computer vision training

Protocol: Prisma's

1.  Rx - maximum plus & lage cilinders, cyclorefractie
2. Analyse prisma sterkte, de uitlijnprisma (geassocieerde forie) is de uitgangswaarde
3. Diagnostisch prisma (15 minuten in de pasbril)
4. Evaluatie van het diagnostisch prisma, is binoculair zien visus nu rustiger / prettiger?
5. Bril recept en bespreking van de verwachtingen (uitgangspunt; prisma is tijdelijk waar mogelijk) is het bedoeld voor nabij gebruik, veraf gebruik of beide? Terugkomen bij toename van de klachten, revisie van potentieel pathologische aard.
6. Controle afspraak na 1-3 maanden; hoe gaat het met de klachten, BEZ in orde of toch pathologie?
7. 12-24 maanden revisie, standaard controle inclusief prisma sterkte

Fixatie Disparatie (curve)

Binoculaire meting van de ''normale'' accommodatie en vergentie interactie.

Een fixatie disparatie curve is een grafische weergave die de kwaliteit van de samenwerking tussen beide ogen in kaart brengt, vaak gemeten met prisma's. Het toont hoe de hersenen beelden ban beide ogen samenvoegen en corrigeert voor kleine afwijkingen in oogstand. Het helpt bij het diagnosticeren van klachten als hoofdpijn, leesproblemen en vermoeidheid.

Curve met uitleg

Normale curve

Eso curve

Exo curve

Curve met sterke onbalans