Cornea

De cornea is een onmisbare structuur van het oog. De meeste mensen begrijpen de beschermende functie, en hebben het inzicht dat de transparante structuur handig is voor het zicht. Echter is de cornea zelf ook een hoofdrolspeler in de breking van licht en de mogelijkheid van scherp zien. 

Anatomie

De cornea is de transparante, avasculaire laag die voor de iris en pupil zit. Het is goed voor ongeveer 70% van de breking van het oog en is mechanisch sterk genoeg om het interne oog te beschermen. Biologisch gezien is het een stuk gevoeliger. Chemicalien, bijvoorbeeld, kunnen de cornea sterk aantasten.

Bouw

De cornea bestaat, van buiten naar binnen gezien, uit de volgende lagen:

• Epitheel
• Membraan van Bowman
• Stroma
• Membraan van Descemet
• Endotheel

epitheel van de cornea en traanfilm

Epitheel

De epitheliele laag bestaat uit meerlagig, niet-verhoornd plaveiselepitheel. Deze laag is vastgehecht aan het basaalmembraan via hemidesmosomen.

De primaire functies zijn bescherming tegen micro-orangismen, toxines en vloeistofverlies. Ook zorgt het, in combinatie met de traanlaag, voor een glad optisch oppervlak. 

In geval van schade kunnen de epitheel cellen zich binnen enkele uren tot dagen herstellen. Dit is dus een zeer hoog regeneratieve structuur.

Het hecht aan de Bowman laag via het basaalmembraan. Dit is een sterke mechanische koppeling die essentieel is voor stabiliteit.

Typische pathologie die je in de cornea kunt tegenkomen:

• Cornea-erosies
• Keratitis
• Droge-ogenproblematiek
• Contactlens-geinduceerde epitheeldefecten (voorbeelden zijn hier te vinden)

Bowman

Het is een acellulaire laag bestaande uit geordend collageen. Het membraan van Bowman is zo'n 8-14 micrometer dik. Het heeft geen regeneratiecapaciteit. Wanneer het epitheel doorbroken is en de schade tot in Bowman of dieper rijkt is de kans op verlittekening en permanente schade een stuk hoger. De cellen hier kunnen zich niet delen en kunnen niet vervangen worden, maar je kunt functioneren zonder dat dit membraan deel uit maakt van de cornea.

De functie is mechanische versteviging en bescherming van het stroma.

De laag ligt direct onder het epitheel en vormt een overgangszone tussen deze laag en het stroma. Het wordt ook wel omschreven als een verdikt onderdeel van het stroma.

Typische pathologie die bij Bowman te vinden is:

• Littekens na trauma of infectie
• Keratoconus (vroeg stadia > breuken in Bowman-laag)
• Bowman dystrofieen

Stroma

Het stroma maakt 90% van de totale cornea dikte uit. Het bestaat uit zorgvuldig gerangschikt collageen, keratocyten en proteoglycanen. De rangschikking van de structuur is de reden voor transparantie. Bij cornea oedeem wordt deze verbroken en ziet de cornea er mistig uit.

De functie ligt in stevigheid en transparantie. Het absorbeert en verdeelt mechanische krachten. Het is sterk verwoven met het membraan van Bowman maar ligt in verhouding wat meer gescheiden van het membraan van Descemet. Typische pathologie die je in het stroma zou kunnen zien:

• Keratoconus (verdunning van het stroma)
• Cornealittekens
• Stromale keratitis (bv. herpes)
• Cornea-oedeem

De collageenvezels liggen exact 1λ uit elkaar waardoor het licht door de cornea kan passeren zonder tegen de vezels aan te botsen. Dit verklaart de heldere structuur.

Descemet

Het basaalmembraan van het endotheel, bestaande uit collageen. Het is elastisch en zeer sterk. Met het toenemen van de leeftijd wordt deze laag dikker.

Functioneel gezien biedt het ondersteuning aan het endotheel en is het een barriere tegen infecties en trauma. Het hecht stevig aan het stroma en is deels verantwoordelijk voor onderhoud van het endotheel.

Typische pathologie horende bij descemet:

• Descemet-rupturen
• Acute hydrops bij keratoconus
• Loslating na intraoculaire chirurgie

Endotheel

Het is een enkele laag bestaande uit hexagonale cellen. Er vindt geen mitose plaats dus verlies van endotheel cellen betekent permanente schade.

Regelt de actieve dehydratie van het stroma en houdt de cornea transparant. Het is cruciaal voor helder zicht.

Het zit gehecht aan het descemet-membraan en functioneert als een lekkage barriere en actieve pomp voor water uitwisseling. Typische pathologie is:

• Fuchs endotheel dystrofie
• Endotheelcelverlies na cataract chirurgie
• Cornea decompensatie > oedeem + bullae
• Pseudofake bullous keratopathy

Stofwisseling

De cornea krijgt zuurstof en voeding op de volgende drie manieren:

1. Van voeding die vanuit de voorste oogkamer binnen komt
2. Zuurstof vanuit de traanfilm
3. Zuurstof en voeding door diffusie vanuit bloedvaten van de limbale plexus

Het kamer water in de VOK wordt door middel van passief transport de cornea in gebracht, geeft daar zijn voedingsstoffen af en ruimt afvalstoffen op, en wordt vervolgens met behulp van actief transport weer terug de VOK in gewerkt waarna het het oog door het trabekelsysteem verlaat.

Haar zuustof krijgt de cornea grotendeels vanuit de lucht buiten het oog. De traanfilm absorbeert het en geeft het door. Dit is een van de redenen waarom langdurig contactlens gebruik sterk afgeraden wordt; de uitwisseling van zuurstof wordt er deels door belemmerd.

Sensorische innervatie

Het gevoel vanuit het gelaat wordt via de nervus trigeminus naar de hersenen gestuurd. Hier horen ook de signalen vanuit de cornea bij. Wanneer er een cel kapot gaat en de inhoudt hiervan over de zenuw uiteinden lekt zal er direct een pijnsignaal ontstaan. De informatie vanuit de ogen en het voorhoofd loopt via de 1e tak van de trigeminus naar de hypothalamus waar dit signaal verder verwerkt wordt en er eventueel een reflex beweging ontstaat waarbij bijvoorbeeld het oog dicht geknepen kan worden.

Klinisch

Cornea staining

Het is belangrijk om te letten op de aanwezigheid van staining en dit voor gemakkelijke documentatie ook te graderen. Over het algemeen wordt uitgegaan van gradatie op basis van het systeem van Efron. Hierbij is 4 de hoogste, en 0 de laagste waarde. Er wordt hier van uit gegaan dat een gradatie van 2 of lager redelijk normaal is en hier geen verwijzing of urgente behandeling nodig is; bij een gradatie van 4 is dit wél het geval.

Gradatie schema van Efron

Hulpmiddel ter type en locatie van de gradatie

Uitvoering

Bij het controleren op staining wordt er fluoresceine toegediend om de aangedane plekken aan te kleuren. In het geval van contactlens dragers moeten de lenzen uitgedaan worden en mogen deze pas weer in het oog geplaatst worden zodra de kleurstof uit het oog verdwenen is.

De tip van een fluoresceinestrip wordt nat gemaakt met saline. Dit wordt gedaan zonder contact tussen de strip en de saline ampul. De fluoresceinestrip wordt lichtjes boven een wasbak, prullenbak of tissue geschudt om het overschot aan saline te verwijderen. De patient wordt gevraagd om naar boven te kijken terwijl de zorgprofessional het onderste ooglid iets naar beneden trekt en de traanlaag kleurt door de fluoresceinestrip zachtjes tegen de binnenrand van het ooglid aan te stippen. Een vegende beweging is hier absoluut niet toegestaan, ook is er voorkeur dat de strip de bulbaire conjunctiva en cornea niet raakt.

Zorg tijdens het onderzoek dat de ruimte verduisterd is. Gebruik een bundel met een breedte van 5-6mm (brede parallellepiped) en stel de spleetlamp in op 45°. Voor globale beoordeling is een vergroting van 10x voldoende, maar er kan baat zijn bij een vergroting van 16x.

Staining & associatie met locatie

Smile staining (vaak door onvolledige knipperslag)

gradatie: 2

Difuuse cornea staining (oorzaak in extreme hypoxie of van toxische aard)

Gradatie: 3

Centrale erosie na contact met vormvaste lens direct uit menilab - diepte breekt door bowman heen

hierdoor een hersteltermijn van 24-72 uur waarbij er in ieder geval de eerste dag een hoog

infectie risico is en de patient contact met water en andere stoffen dient te mijden

Dimple veiling staining door dragen harde contactlenzen

Dimple veiling

Een afdruk op het oog die kan ontstaan wanneer er een luchtbel onder een harde lens gevangen raakt. Deze luchtbel zorgt ervoor dat het hoornvlies lokaal uitdroogt en er een lichte, tijdelijke deuk of afdruk in het epitheel ontstaat.

De plek kan pijnlijk zijn of een zandkorrelgevoel geven, ook nadat de lens is verwijderd. Des te langer te lens gedragen is met de luchtbel eronder, des te groter of dieper de impressie kan worden en des te langer het duurt voordat deze verdwenen is. 

Kan ontstaan door het niet correct inzetten van de lens, door gebruik van onvoldoende inzetvloeistof of door een sterk afwijkende pasvorm.

3&9 o'clock staining

Bij slecht passende contactlenzen die steeds over de horizontale as kantelen. Op te lossen door aanpassing van het lensontwerp. (radius / excentriciteit).

Veelvoorkomende complicatie bij het dragen van harde contactlenzen waarbij droge plekken aan de perifere rand van de cornea ontstaan, ter hoogte van 3 en 9 uur. Kan gepaard gaan met irritatie en pijn.

SICS

Solution induced corneal staining. Een vorm van diffuse staining.

Een voorbijgaande, oppervlakkige beschadiging van het hoornvlies zichtbaar als vlekjes bij een oogtest met fluoresceine. Het onstaat door interactie tussen een zachte contactlens en een lenzenvloeistof of als gevolg van toxiciteit of allergie. Bij kortdurend contact met de vloeistof kan de schade binnen 12 tot 24 uur genezen, bij langer contact kan het enkele dagen duren.

SEAL

Superior Epithelial Arcuate Lesion. Een boogvormige beschadiging van het hoornvliesepitheel aan de bovenzijde van het oog, meestal veroorzaakt door mechanische wrijving van stugge zachte contactlenzen. Het is een zeldzame complicatie die vaak asymptomatisch is maar kan leiden tot een zandkorrelgevoel. De laesie bevindt zich in de bovenste 10- tot 2-uurpositie van het hoornvlies binnen 1 tot 3 mm van de limbus. 

Epithelial wrinkling

Door spanning van een zachte contactlens raakt de cornea geplooid.

Microcysten

Metabolische stress. Reversed illumination bij retro onderzoek.

Keratitis

Bacteriele keratitis

Komt over het algemeen alleen voor wanneer de oculaire verdediging wegvalt of sterk verzwakt is. Sommige bacterien zijn zo agressief dat het echter niet uitmaakt of het immuunsysteem verzwakt is of niet. Deze keratitis gaat dan vaak gepaard met ernstige conjunctivits.

Veel voorkomende pathogenen zijn;

• Pseudomonas aeruginosa (gram negatieve bacterie) verantwoordelijk voor 60% van de contact lens gerelateerde keratitis
• Staphylococcus aureus (gram positieve bacterie) 
• Streptococci (gram positieve bacterie)

Risico factoren zijn;

• Het dragen van contactlenzen
• Trauma aan het oog
• Oppervlakkige oculaire aandoeningen zoals herpes keratitis, droge ogen en chronische blefaritis
• Diabetes
• Vitamine A tekort

Presentatie;

• Epitheliaal defect met infiltraten
• Stromaal oedeem, vouwen in het descement membraan en vaak gepaard met anterior uveitis en een hypopyon
• Chemosis en gezwollen oogleden
• Ulceratie
• Er kan zich (epi)scleritis voordoen

DDX;

• Fungale keratitis, herpes simplex keratitis, marginal keratitis, sterile inflammatore corneale infiltraten geassocieerd met contact lens gebruik, perifere ulceratieve keratitis en toxische keratitis

Om de boosdoener te achterhalen kan er corneal scraping toegepast worden. Op dit schraapsel kunnen vervolgens in een lab testen gedaan worden om te kijken om wat voor bacterie (of bacterieen) het gaat. Mochten er contactlenzen gedragen worden moeten deze ingeleverd worden, eventueel inclusief het bewaardoosje, voor verder onderzoek

Behandeling;

• Opname in het ziekenhuis voor optimale behandeling en controle. Het wordt als een zeer agressieve aandoening gezien
• Er mogen geen contactlenzen meer worden gedragen
• Dagelijkse controle tot de werking van de antibiotica aantoonbaar is
• Mydriatica kan toegepast worden ter pijnvermindering

Prognosis is afhankelijk van ulceratie, het voormaat en de plaatsing hiervan

Fungale keratitis

De prognosis bij fungale keratitis is eigenlijk altijd slecht. Het komt gelukkig niet vaak voor. Wanneer er sprake is van fungale keratitis betreft het vaak één van de volgende;

• Yeast
• Filamentous fungi

Vaak wordt er eerder uitgegaan van bacteriele keratitis voordat de fungale aard wordt ontdekt. Klinische aspecten zijn;

• Symptomen: langzaam verergerende pijn, een zandkorrel gevoel, fotofobie, wazig zicht en waterige tot purulente discharge
• Bij candida keratits (yeast); geel-wittige dicht op elkaar gelegen infiltraten
• Bij Filamenteuze keratitis; grijs tot geel-wittige stromale infiltraten met onscherpe begrenzing, progressieve infiltraten (vaak gepaard met saetllite lesions), snelle progressie met mogelijk necrose en verdunning van de cornea. Penetratie van het descemet membraan kan plaatsvinden en endopthalmitis veroorzaken zonder duidelijke perforatie
• Kan gepaard gaan met: anteriore uveitis, hypopyon, endothele plaque, verhoogde oogdruk, scleritis en endopthalmitis

DDX;

• Bacteriele keratitis, herpes, acanthamoebe keratitis

Behandeling;

• Soortgelijk aan dat van bacteriele keratitis
• Verwijdering van het epitheel kan mogelijk de penetrieve kracht van de anti fungale middelen versterken

Herpes simplex keratitis

Een van de meest voorkomende infectieve oorzaken van corneale blindheid in eerste wereld landen. Er zijn naar schatting wereldwijd zo'n 10 miljoen mensen met herpetische oog aandoeningen.

HSV virus: een zeer besmettelijk virus dat blaasjes op de huid of slijmvliezen veroorzaakt, zoals een koortslip of genitale herpes. Het virus blijft levenslang in het lichaam aanwezig, maar is meestal onschuldig. Besmetting gebeurt via direct contact, zoals zoenen of seks.

Er zijn twee hoofdtypen:

• HSV-1 veroorzaakt meestal de bekende koortslip. Het kan ook genitale herpes veroorzaken via orale seks.
• HSV-2 veroorzaakt hoofdzakelijk genitale herpes

Vaak zijn er geen klachten, maar bij een uitbraak ontstaan er pijnlijke, branderige blaasjes die overgaan in zweertjes en korstjes. Na de eerste infectie blijft het virus 'slapend' in de zenuwbanen achter. Het kan opnieuw actief worden door factoren als stress, zonlicht, koorts of verminderde weerstand. Er is geen genezing voor het virus zelf, maar antivirale medicatie kan de duur en heftigheid van een uitbraak verminderen. 

Bij activatie van het virus kunnen zich in het oog de volgende symptomen voordoen:

• Discomfort
• Roodheid
• Fotofobie
• Waterende ogen
• Wazig zicht
• Ulceratie

Typerende ulceratie bij herpes simplex 

DDX;

• herpes zoster keratitis
• genezend corneale abrasion
• acanthamoebe keratitis
• epitheliale schade na contactlens gebruik
• tocische keratitis

Er kan zich bij herhaaldelijk of agressief actieve herpes simplex ook disciforme keratitis voordoen. Typerend hierbij is oedeem, de aanwezigheid van Wessely's ring en littekenvorming met neovascularisatie

Herpes zoster ophthalmicus

Het herpes zoster virus is een infectie veroorzaakt door heractivatie van het varicella zoster-virus, dezelfde verwekker als waterpokken. Het kan zich uiten als een pijnlijke, jeukende huiduitslag met blaasjes, meestal aan één kant van het lichaam of gezicht. Het virus blijft slapend aanwezig na een infectie met waterpokken.

Symptomen: de aandoening begint vaak met pijn, tintelingen of koorts, gevolgd door een bandvormige uitslag met blaasjes. Kan leiden tot langdurige zenuwpijn (postherepetische neuralgie) of oogontstekingen wanneer het zich in het gezicht voordoet.

Het vocht in de blaasjes is besmettelijk voor mensen wie nog niet eerder waterpokken hebben gehad. Infectie zou dan leiden tot waterpokken, niet direct tot gordelroos.

Intersitial keratitis

Protozoan keratitis

Dystrofie

Degeneratie