Contactlenzen worden vaak langer gedragen dan de bedoeling is. Dit zorgt met name voor complicaties door toedoen van zuurstoftekort en slechte hygiene.
In sommige gevallen is het lang kunnen dragen van contactlenzen juist belangrijk. Op medisch recept zijn er verschillende therapeutische lenzen te krijgen die helpen bij pijn, genezig en myopie remming. Waar moet je rekening mee houden bij dit langdurig dragen?
History of EW
Gedurende de jaren 70 en begin jaren 80 brachten fabrikanten verschillende materialen uit die bedoeld waren voor het continu dragen van contactlenzen. Deze contactlenzen werden toen 30 dagen achter elkaar gedragen, ook ‘s nachts. Het continu dragen van contactlenzen werd een groot commercieel succes. Als gevolg van positieve gegevens die zijn verzameld, werd in 1981 het continu dragen van de contactlenzen voor cosmetisch gebruik tot maximaal 30 dagen goedgekeurd door de Amerikaanse Food en Drug Administration (FDA). Dit leidde tot een explosieve toename van het continu dragen van contactlenzen.
Kort daarna verschenen er andere resultaten; het continu dragen van contactlenzen zou kunnen leiden tot cornea ulceratie met als gevolg gezichtsveldverlies. Ook is er verder onderzoek gedaan naar het continu dragen van contact lenzen en andere corneale infecties; hier kwam uit dat het nachtelijk dragen van contactlenzen een sterk verhoogd risico geeft op corneale infecties. De FDA paste hun beleid meteen aan. De draagtijd werd van maximaal 30 dagen werd verkort naar maximaal 7 dagen.
Uit andere uitgevoerde onderzoeken bleek ook de conclusie te zijn dat het ‘s nachts dragen van contactlenzen sterk wordt afgeraden wegens een verhoogd risico op een zichtbedreigende microbiële keratitis.
Desondanks het sterk wordt afgeraden om met zachte contactlenzen in te slapen, doen veel contactlensdragers dit toch. Zo'n 32% van de contactlensdragers in de VS geeft aan dat zij nog regelmatig met de contactlenzen in slapen. Het is dus overduidelijk dat er een grote behoeft is aan een snachts draagbare zachte contactlens. Hiervoor is veel kennis nodig betreffende het benodigde zuurstofgehalte van de cornea.
Corneal oxygen requirements
Het hoornvlies is avasculair en haalt zijn zuurstof voor het grootste gedeelte uit de lucht. Elke contactlens vormt een mogelijke barrière voor de opname van zuurstof. Het vermogen van een lens om zuurstof erdoor heen te transporteren is een belangrijke factor bij het bepalen van het klinisch succes van het materiaal.
De toevoer van zuurstof naar het hoornvlies is afhankelijk van de dikte (t) van de lens en de zuurstofpermeabiliteit (Dk).
De term DK/t beschrijft de zuurstoftransmissibiliteit van een lens en geeft een kwantitatieve indicatie van de hoeveelheid zuurstof die het oog met de contactlens ontvangt. Dit is klinisch relevanter dan alleen de term Dk. Deze term houdt namelijk geen rekening met de dikte (t) van de contactlens.
Om hoornvlies oedeem te voorkomen is een minimale hoeveelheid zuurstof die het hoornvlies bereikt noodzakelijk. Verschillende studies tonen aan dat voor het 's nachts dragen van contactlenzen een minimale Dk/t waarde nodig is van 87 x 10^-9. Omdat dit in siliconen hydrogel niet mogelijk is werd er een andere waarde voorgesteld als compromis, echter zijn deze waarde een gemiddelde en varieert de zuurstofbehoefte per persoon te sterk.
Naast experimentele studies zijn er ook wiskundige modellen ontwikkeld om de minimale zuurstofbehoefte van het hoornvlies te bepalen. Uit deze modellen kwamen verschillende conclusies met voorgestelde Dk/t waardes uiteenlopend van 50 tot 125 x 10^-9, afhankelijk van aannames over de structuur van de cornea en het zuurstofverbruik.
Wanneer de Dk/t waarde van de lens bekend is en dat het lensmateriaal en ontwerp de juiste hoeveelheid zuurstof kan leveren aan de cornea, wordt er gekeken naar de geschiktheid van de patient om de lenzen 's nachts te dragen.
Patient selection
Ondanks de bekende risico’s blijven oogzorgprofessionals nog steeds zachte lenzen aan meten voor nachtelijk gebruik bij ongeveer 11% van hun patiënten, deze aantallen dalen over het algemeen bij belangrijke markten, zoals Noord-Amerika. Patiëntselectie is cruciaal voor succes bij het voorschrijven van contact lenzen voor elke draagwijze, maar het is voornamelijk belangrijk wanneer de contactlenzen gedurende de nacht gedragen wordt. Oogzorgprofessionals hebben een breed assortiment contactlenzen, hierdoor kan bijna elke patiënt succesvol worden aangemeten. Er moet echter nog steeds zorgvuldig worden gehandeld bij het selecteren van patiënten die geschikt zijn voor nachtlenzen en vervolgens moet het meest geschikte lenstype woorden voorgeschreven voor hun individuele optische, fysiologische, werk gerelateerde en omgevingsfactoren.
Een grondig anamnese is essentieel, niet alleen de motivatie en redenen van de patiënt voor het voorschrijven van nacht lenzen te achterhalen, maar ook hun algemene- en ooggezondheid te evalueren. Systemische ziekten, medicatie, allergieën, droge ogen en eerdere ontstekingen of infecties kunnen contra-indicaties vormen voor het dragen van contactlenzen, Ook informatie over het beroep van de patiënt, de werkomgeving en vrijetijdsbesteding kan van cruciaal belang zijn.
Material selection
Conventional hydrogel materials
Zuurstof verspreidt zich bij ouderwetse hydrogel lenzen door water. Helaas houdt het water de ontwikkeling voor hydrogel lenzen voor in de nacht erg tegen, want water heeft maar een Dk (zuurstofdoorlaatbaarheid) van 80 barrer en dus is die Dk dus gelimiteerd bij conventionele hydrogel lenzen. Poly-HEMA (een van de meest gebruikte zachte lens polymeren) heeft een Dk van 9/10. Om ervoor te zorgen dat de Dk gaat stijgen moeten er meer monomeren worden opgenomen die aan water binden. Vaak stijgt dan het water gehalte van 35% naar 50-80%. Conventionele hydrogel lenzen zorgen duidelijk voor niet genoeg zuurstofdoorlaatbaarheid voor een veilig gebruik van de lenzen in de nacht.
Silicone Elastomers
De eerste groep van silicone lenzen had een goede zuurstofdoorlaatbaarheid met Dk waarden van bijna 300 barrer. Ze werden vooral gebruikt voor therapeutische en pedriatische doeleinden voor o.a. pediatrische afakie. De limitaties aan deze lenzen zijn dat vloeistof niet goed door het materiaal kan stromen, wat zorgt voor snelle, te strakke hechting aan het oogoppervlak. Ook zijn deze lensoppervlakken hydrofoob wat zorgt voor een aanzienlijke afzetting van lipiden en slijm.
Rigid RGP materials
De eerste lens van vormstabiel materiaal was van PMMA, ondanks de lage kosten en goede biocompatibiliteit werden ze helaas toch weinig aangeschaft vanwege de lage zuurstofdoorlaatbaarheid. Bij de eerste lens van echt vormstabiel materiaal werd een polymeer gebruikt die siliconen bevatte, wat resulteerde in een toename van zuurstofdoorlaatbaarheid. In de jaren hierna probeerden wetenschappers het siliconen gehalte in deze lenzen te verhogen om zo ook de Dk te verhogen en dat werkte goed, tot ongeveer eind jaren 50 waarbij er zo’n hoog siliconengehalte werd bereikt waarbij het oppervlak een kleine, maar significante elektrostatische lading kreeg. Deze negatieve lading trok positief geladen lysozomen uit de traanfilm aan en na een paar maanden dragen van de lenzen hechtten zich hardnekkige eiwitafzettingen aan het lensoppervlak waardoor de lens niet goed bevochtigd kon worden en patiënten ontstekingingsreacties ontstonden. Om dit te veranderen creëerden wetenschappers fluor-silicone/arcylate materialen waardoor de eiwitafzetting laag bleef, maar de zuurstofdoorlaatbaarheid hoog. Deze materialen zijn relatief succesvol bewezen voor het dragen tijdens het slapen, maar helaas waren er nog steeds patiënten die hypixische (te weinig zuurstof) verschijnselen kregen wanneer de lenzen voor een langere periode gedragen werden. Door productie verbeteringen hebben ze een nog hogere Dk waarde gekregen waardoor er nu genoeg zuurstofdoorlaatbaarheid is voor het dragen tijdens het slapen. De Menicon Z vormstabiele lens is nu de enige die je tot 30 dagen ook in de nacht mag dragen zonder ze uit te halen.
Silicone hydrogel materials
Om een goede Dk waarde in silicone hydrogel lenzen te krijgen was complex. Dit was geen realiteit tot 1990. Meerdere silicone hydrogel lenzen zijn tot op heden goedgekeurd voor dragen tijdens het slapen. Het was complex om goede lenzen te maken voor in de nacht, want zoals eerder genoemd zijn silicone lenzen best hydrofoob. Door technieken als meerdere hydrofiele monomeren toevoegen aan de lens heeft ervoor gezorgd dat de Dk waarde van de lenzen hoger werd. Doordat silicone materiaal wat hydrofoob is en het oppervlak van de lens dus minder nat is zijn de lenzen dus eigenlijk ook wat steviger en stijver dan het conventionele hydrogel materiaal.
Alcon
Alcon heeft drie enkelvoudige silicone hydrogel lenzen die geschikt zijn voor dragen gedurende het slapen.
Lotrafilcon A materiaal (air optix night & day aqua) en Lotrafilcon B materiaal (Air optix aqua & air optix plus) zijn bijna hetzelfde. Een van de verschillen is dat Lotrafilcon B ook in torische en multifocale vorm verkrijgbaar zijn en ook draagbaar zijn tijdens het slapen. Lotrafilcon A heeft goede resultaten en is geschikt voor het dragen tot 30 dagen. Ook zijn beide materialen geschikt voor therapeutisch gebruik.
Bausch + Lomb
Baush + Lomb heeft de materialen balafilcon A dat wordt gebruikt in PureVision en PureVision2 en is geschikt voor tot wel 30 dagen gebruik tijdens het slapen. En samfilcon A is tot 6 dagen te gebruiken tijdens het slapen. Balafilcon A is een silicone hydrogel lens waarbij weer monomeren zijn toegevoegd om de zuurstofdoorlaatbaarheid en de bevochtiging van de lens goed te houden. Naar Samfilcon A is wat minder onderzoek gedaan. Dit materiaal wordt niet aan het oppervlak behandeld, maar echt in de lens.
Coopervision
ohnson & Johnson
Coopervision levert twee verschillende silicone hydrogel materialen; comfilcon A (biofinity) en fanfilicon A (avaira vitality). Enkel comfilcon A is geschikt voor nachtelijk gebruik. Deze lens bevat siliconen en hydrogel chemicalien om de bevochtiging goed te behouden.
Johnson & Johnson
Johnson & Johnson heeft één soort silicone hydrogel lens die s’ nachts draagbaar is. Acuvue OASYS en heeft goede UV blokkades in de lens zitten. Het blokt meer dan 90% van de UVA straling en 99% van de UVB straling. Deze lens heeft zich succesvol bewezen voor het verminderen van contactlens gerelateerde problemen als droge ogen. Uit studies is ook gebleken dat het succesvol kan zijn voor s’ nachts dragen met minimale mate van cornea zwelling. Het kan ook als bandage lens gebruikt worden. Deze lens is ook verkrijgbaar als torisch en multifocaal.
Menicon
Menicon heeft ook een silicone hydrogel lens die snachts draagbaar is. Asmofilcon A heeft alleen helaas relatief weinig gepubliceerde data over nachtgebruik. Wel weten we dat het gebruikt kan worden als bandage lens.
Clinical performance
Zuurstoftekort en verzuring door CO2 vormen de grootste problemen bij het dragen van zachte lenzen tijdens het slapen. Ondanks dat silicone hydrogel lenzen, met hoge zuurstofdoorlaatbaarheid, tegenwoordig het meest worden gebruikt voor nachtelijk dragen, wordt in sommige landen nog verassend vaak gekozen voor traditionele hydrogel lenzen. Deze staan nog minder stofwisseling van de cornea toe.
Zuurstoftekort, ookwel Hypoxie, in het stroma leidt tot ophoping van melkzuur en vochtinstroom, wat hoornvliesoedeem en een toename van dikte veroorzaakt. Bij ernstige of gevorderde gevallen zorgt dit potentieel voor wazig zien, schitteringen, halo's en lichtgevoeligheid. Dit oedeem is klinisch zichtbaar als striae (grijs-witte lijntjes in het stroma) en folds (donkere plooien in het Descemet-membraan). De verdikking neemt af gedurende de dag en bij het uitzetten van de lenzen, maar herhaald nachtelijk gebruik kan blijvende schade geven aan de structuur en functie van het hoornvlies.
De minimale vereiste voor veilig nachtelijk dragen is 87 – 125 Dk/t. Dit zijn waarden die de hydrogel lenzen niet halen. Daarom kan er bij bijna alle nachtelijke dragers, hoewel zelden bij de sterk zuurstofdoorlatende varianten, oedeem vastgesteld worden.
Microcysten
Epitheliale microcysten ontstaan als een chronische reactie op langdurige hypoxie. Het zijn kleine (5-30 nanometer) puntjes in het epitheel die bestaan uit necrotisch celmateriaal. Ze ontwikkelen zich na +/- 2 maanden chronische hypoxie en nemen vervolgens gedurende 2-4 maanden toe, waarna het aantal stabiliseert. Ze ontstaan diep in het epitheel en vewegen naar de oppervlakte; bij doorbraak ontstaat puntvormige corneale staining. Behandeling van microcysten bestaat uit het stoppen met contactlens dragen of een overstap naar een lens met betere zuurstof doorlaatbaarheid. Herstel kan 4-6 weken duren maar de microcysten zijn pas na 2-3 maanden verdwenen.
Polymegethie
Endotheliale polymegethie is een verandering in de groottevariatie van endotheelcellen als gevolg van chronische hypoxie. Het begint asymptomatisch maar kan uiteindelijk leiden tot lensintolerantie. Het wordt alleen gezien bij patienten met zeer slecht zuurstofdoorlatende contactlenzen.
Hyperemie
Limbale hyperemie komt veel voor bij nachtelijk dragen van conventionele hydrogel lenzen. De roodheid kan al binnen enkele uren optreden, zelfs bij gebruikt dat is beperkt tot de dag. Bij het overstappen naar silicone hydrogel lenzen neemt limbale roodheid snel en duidelijk af (zelfs bij nachtelijk dragen).
Neovascularisatie
De vorming van nieuwe bloedvaatjes in het normaal avasculaire hoornvlies komt vaak voor bij het langdurig nachtelijk dragen van conventionele hydrogel lenzen. Tot wel 65% van de gebruikers vertoont enige mate van nieuwvatgroei. Wanneer patienten met neovasc worden overgezet op silicone hydrogel lezen treedt binnen ongeveer 1 maand duidelijke regressie op. Wel blijven er op de plek van de verdwijnende vaten ghost vessels achter.
Myopic shift
Langdurige hypoxie kan leiden tot een myopische refractieverschuiving. Wanneer deze patienten op betere lenzen worden overgezet treedt vaak een hyperopische verschuiving op tijdens het herstel. Dit kan klinisch relevant zijn, vooral bij patienten rond de presbyopie. Ongeveer een maand na refitting moet altijd opnieuw gerefracteerd worden om te voorkomen dat een te sterke min / te zwakke pluslens wordt gedragen.
Staining
Corneale staining is een veelvoorkomende complicatie bij nachtelijk dragen van conventionele hydrogel lenzen. De variatie loopt van kleine stipjes tot grote confluerende gebieden. Omdat staining een onderbreking van de epitheellaag vormt kan dit een toegangspoort zijn voor bacterien wat het risico op infecties verhoogt.
Mucin balls
Dit zijn kleine, parelachtige bolletjes van mucine en lipiden die zich vormen tussen de lens en de cornea. Ze ontstaan doordat stijve lenzen de traanfilm ‘oprollen’. Vaak is het een verder asymptomisch verschijnsel en verdwijnen ze binnen enkele uren.
SEALs
Superior Epithelial Acruate Lesions zijn halvemaanvormige epitheellaesies die vaker voorkomen bij stijvere siliconen hydrogel lenzen. Ze onstaan door mechanische druk of onvoldoende aanpassing aan de limbus. Veroorzaakt hooguit milde irritatie en wordt dan behandeld door 1-2 dagen te stoppen met het dragen van lenzen en eventueel kunsttranen.
CEF
Bulbaire conjunctivale disrupties (Conjunctival Epithelial flaps) zijn kleine 'flapjes’ van conjunctiva-epitheel dicht bij de lensrand, zichtbaar met fluoresceine. Ze ontstaan door mechanische verplaatsing van epitheelcellen door de lensrand. Bij vaker voorkomen kan er worden overgestapt naar een andere lens.
Erosies
Corneale abrasies en erosies ontstaan door een vreemd lichaam onder de lens of door een lens die aan het epitheel kleeft. Het is een complicatie die vaker voorkomt bij nachtelijk dragen van de contactlenzen. Na lensverwijdering is het herstel meestal erg snel. Bij uitzonderlijke gevallen is het gebruik van antibiotica of pijnstilling nodig.
CLPC
Contact lens papillary conjunctivitis is mechanisch en immunologisch van aard. Het was vrij zeldzaam bij hydrogel lenzen maar keerde terug bij de introductie van stijvere silicone hydrogel lenzen. Symptomen zijn jeuk, slijm en discomfort. Het kan worden behandeld door te stoppen met het dragen van de contactlenzen of eventueel met antihistamine.
CLARE
Contact lens acute red eye is een zoals de naam suggereerd acute unilaterale ontsteing door endotoxinen van gram-negatieve bacterien. Typisch beeld is het wakker worden met een rood, pijnlijk oog, tranen en lichtgevoeligheid. Je kunt infiltraten rondom de limbus terugvinden bij spleetlamponderzoek. Door het stoppen van het lens-dragen is het zelflimiterend.
CLPU
Contactlens peripheral ulcer komt voor door hypersensitiviteit voor exotoxinen. Het zijn kleine, perifere witte laesies met milde pijn, tranen en fotofobie. Het geneest binnen enkele dagen en laat blijvend een ringvormig litteken achter.
IK
Infiltratieve keratitis is vaak gerelateerd aan toxines van bacterien op de ooglidrand. Je zult perifere infiltraten met variabele klachten tegenkomen; van asymptomatisch tot roodheid, discomfort, tranen en fotofobie. Herstelt binnen enkele dagen na een contactlens-stop.
MK
Microbiele keratitis is de ernstigste complicatie bij contactlensgebruik. Risicofactoren zijn; Nachtelijk dragen van contactlenzen, slechte lens hygiene, rookgedrag en zwemmen met de contactlenzen in. Mannen zijn hier gevoeliger voor dan vrouwen. Er is geen risico verschil tussen silicone hydrogel lens dragers en hydrogel lens dragers. Symptomen zijn; hevige pijn, roodheid, fotofobie, tranen en vaak centrale of perifere ulceratie. Er is urgente behandeling met antibiotica nodig, plus cycoplegica. De prognose is goed, maar bij ernstige gevallen kan een patient blijvende visusverlies ervaren en is er soms nood voor een transplantatie.
Overzicht lens complicaties
Type lens | Mogelijke complicaties bij snachts dragen |
HEMA-based hydrogel | Stromaal striae, stromaal folds, epitheliale microcysts, edotheliaal polymegethism, limbaal hyperemie, stromale neovascularisatie, gereduceerde epitheliale dikte, stromale verdunning, verminderde cornea gevoeligheid, verlaagde zuurstofopname van het epitheel. |
Silicone Hydrogel | Mucin balls, superieure epitheliale arcuate lesions, conjunctivale flaps, corneale erosies, papillaire conjunctivitis. |
Bij beiden voorkomend | Contactlens gerelateerde acute rode oog, peripheral ulcer, infiltratieve keratitis, microbiele keratitis. |
Patient education
Het dragen van contactlenzen tijdens de nacht verhoogt het risico op complicaties vergeleken met dagdragen. Daarom is een goede voorlichting en een intensieve follow-up belangrijk. Onvoldoende instructie, ongeschikte draagtijden, weinig controles en een niet correcte behandeling van complicaties leidt vaak tot problemen en juridische risico's.
Om dit te voorkomen is een goede patient educatie van belang. Het wordt aanbevolen om schriftelijke informatie te geven over het type lens, de voordelen en risico's van overnight wear, instructies om complicaties te voorkomen en een stappenplan om te volgen bij klachten.
Een correcte pasvorm van de lens is altijd essentieel, proefpassen is daarom belangrijk. Lenzen die bijvoorbeeld decentraal zitten of de cornea onvoldoende bedekken moeten worden vermeden om klachten te voorkomen.
Nieuwe lensdragers wordt geadviseerd de lenzen voor minimaal één week alleen overdag te dragen. Ervaren lensdragers kunnen meteen beginnen met het nachtelijk dragen van de lenzen. Een controle na één week is meestal voldoende. Een controle direct na de eerste nacht is bij moderne zuurstofdoorlaatbare lenzen niet nodig.
Controles en follow-up
Follow-up is altijd essentieel, ook bij afwezigheid van klachten.
Na 1 week
Na 2-3 weken
Na 3 maanden
Na 6 maanden
Bij patienten die overstappen van hydrogel naar silicone hydrogel moet in de eerste weken extra alertheid bestaan. Bij elk onderzoek zijn visusmeting, overrefractie en een uitgebreid spleetlamponderzoek van belang.
Draagschema
Het aantal nachten wordt bepaald door een regelgeving (bijv. 6 of 30 nachten) dat is dan de bovengrens. Het draagschema moet altijd individueel worden afgestemd en patienten moeten weten dat ze de lenzen altijd eerder mogen verwijderen.
Na elke draagcyclus moet minimaal één nacht zonder lenzen worden ingepland en tijdige vervanging is essentieel voor de veiligheid van de patient.
Lenzenvloeistoffen en bevochtigingsdruppels
Patienten moeten altijd beschikken over een geschikt reinigings- en desinfectie-systeem zodat ze gepland en ongepland altijd de lenzen kunnen uithalen. Rub en rinse blijft belangrijk. Daarnaast worden bevochtigingsdruppels aangeraden voor bij het opstaan, tijdens de dag en voor het slapen.
Spoed en complicaties
Patienten moeten de lenzen verwijderen bij roodheid, pijn of visusdaling en mogen nooit gaan slapen met oncomfortabele contactlenzen. Dagelijkse zelfcontrole is simpel maar belangrijk; goed kunnen zien, goed voelen en goed uitziende ogen. Bij twijfel moeten de lenzen uit worden gehaald er moet er contact opgenomen worden met de zorgverlener.
Goed getraind personeel en duidelijke spoedprotocollen zijn van belang. Net als uitgebreide en nauwkeurige dossiervoering, inclusief het vastleggen van de bevindingen en de communicatie met de patient. Het gebruik van standaard gradatieschalen met beeldmateriaal wordt ook sterk aangeraden voor extra duidelijkheid.
Reacties
Een reactie posten