Vooronderzoek refractie chirurgie

 

Theorie voor deze samenvatting is ondersteund door informatie uit;

Kanski, tiende editie, blz 281 - 289

Keratoplasty

Hoornvliestransplantatie verwijst naar de vervanging van ziek hoornvliesweefsel van de gastheer door gezond donor weefsel. Een hoornvliestransplantatie kan gedeeltelijk of volledig zijn.

Indicaties:

• optische keratoplastie wordt uitgevoerd om het zicht te verbeteren. Belangrijke indicaties zijn onder andere keratoconus, littekens, hoornvliesdystrofieen, pseudofake bulleuze keratopatie en hoornvliesdegeneraties
• tectonische enting kan worden uitgevoerd om de integriteit van het hoornvlies te herstellen of te behouden in ogen met ernstige structurele veranderingen, zoals verdunning van descemetocoele en geperforeerde hoornvliesulcer
• therapeutische hoornvliestransplantatie vergemakkelijkt de verwijdering van geinfecteerd hoorvliesweefsel in ogen die niet reageren op antimicrobiele therapie
• cosmetische transplantatie kan worden uitgevoerd om het uiterlijk van het oog te verbeteren, maar dit komt zelden voor

Donorweefsel moet binnen 12-24 uur na overlijden worden verwijderd. Er wordt geprobeerd om donoren en ontvangers op leeftijd te laten overeenkomen.

Prognostische factoren van de ontvanger:

• Ernstige stromale vascularisatie, afwezigheid van hoornvliessensatie, extreme verdunning op de beoogde gastheer-transplantatie overgang en actieve hoornvlies ontsteking
• Afwijkingen van de oogleden, zoals blefaritis, ectropion, entropion en trichiasis. Deze aandoeningen moeten vóór de operatie behandeld worden
• Recidiverende of progressieve vormen van conjunctivale ontsteking
• Traanfilmdysfunctie
• Anteriore synechiae
• Ongecontroleerde glaucoom
• Uveitis

Penetrerende keratoplastiek

De meest gebruikte procedure bij aandoeningen die alle lagen van het hoornvlies aantasten. Belangrijke chirurgische punten zijn;

• Een veelvoorkomende transplantatiegrootte is 7,5mm. Kleine transplantaten kunnen leiden tot een hoog astigmatisme en grotere diameters worden geassocieerd met een toenemende neiging tot perifere anterieure synechiae en verhoogde intraoculaire druk
• De donorbutton is meestal ongeveer 0,25mm groter in diameter dan de ontvangende plaats
• De voorbereiding van het donor weefsel moet altijd voorafgaan aan de excisie van het onvangende weefsel
• Mechanisch geleide handmatige of geautomatiseerde trepanatie wordt veelvuldig gebruikt
• Het transplantaat kan worden vastgehecht met continue of onderbroken hechttechnieken, of een combinatie van beide.

Keratotomie

Keratotomie is een historische chirurgische techniek waarbij de oogarts met een speciaal mesje kleine incisies maakt in de cornea. Hierdoor verandert de vorm en bolling van het oog, wat destijds gebruikt werd om bijziendheid of astigmatisme te corrigeren zodat men geen bril meer nodig had.

Er zijn twee varianten in deze ingreep: 

Radiaire keratotomie (RK)

Bij deze ingreep worden vanuit de rand van het hoornvlies stervormige incisies richting het centrum gemaakt om bijziendheid te verhelpen. Tegenwoordig is deze ingreep volledig verlaten en wordt amper nog uitgevoerd omdat er betere en veiligere methoden zijn. Ook is geconstateerd dat ouderen wie deze procedure zijn ondergaan op latere leeftijd comfort en visus klachten ontwikkelden.

Astigmatische / arcuate keratotomie (AK)

Hierbij worden boogvormige sneetjes gemaakt om cilinderafwijkingen te corrigeren.

afbeelding uit Kanski, tiende editie

Refractie chirurgie

Populatie: mensen met een stabiele refractie afwijking die na een chirurgische correctie een verbetering van de gezichtsscherpte wensen.

Een grondige preoperatieve beoordeling is verplicht. Niet iedereen wie deze behandeling aanvraagt is geschikt. Mensen wie een hoge kwaliteit van zicht vereise, zoals bvb piloten, luchtverkeersleiders en schutters moeten de beperkingen van de operatie begrijpen voordat ze ermee doorgaan.

Geinformeerde toestemming is van vitaal belang.

Contra-indicaties zijn onder andere;

• mensen met onaanvaardbaar hoge verwachtingen
• droge ogen
• instabiele refractieafwijkingen
• systemische ziekten als SLE, reumatoide artritis en immuunsuppresie
• oogaandoeningen als blefaritis, eerdere herpes simplex, glaucoom en AMD

De voordelen en potentiele risico's moeten worden besproken en de veelvoorkomende bijwerkingen, zoals onder- of overcorrectie, symptomen van droge ogen en uiteindelijke presbyopie moeten worden benadrukt. Er moet zorgvuldig worden besproken welke bijwerkingen waarschijnlijk van voorbijgane aard en welke permanent kunnen zijn.

Alternatieven, waaronder nieuwe en opkomende technieken voor de behandeling, moeten worden besproken.

Patienttevredenheid hangt af van de verwachtingen van de patient en het chirurgische resultaat. De meeste patienten zijn tevreden na de operatie, maar sommigen kunnen teleurgesteld zijn vanwege geinduceerde oculaire bijwerkingen en visuele aberraties zelfs als de beoogde correctie is bereikt.

Correctie van myopie / bijziendheid

• Oppervlakte-ablatie procedures kunnen lichte tot matige bijziendheid corrigeren
• LASEK (later in de samenvatting verder uitgewerkt, met name relevant bij astigmatisme)
• LASIK (laser in situ keratomileusis) kan matige tot hoge bijziendheid corrigeren, afhankelijk van de initiele hoornvliesdikte, maar voor zeer hoge refractie afwijkingen is een van de onderstaande intraoculaire procedures noodzakelijk.
• SMILE (refractive lenticule-extractie) is een lasertechniek met kleine incisie voor de correctie van bijziendheid en myopisch astigmatisme.
• Het vervangen van de heldere lens geeft zeer goede visuele resultaten maar brengt een klein risico met zich mee op de complicaties van cataract chirurgie.
• Het irisclip-implantaat (ookwel ''lobster claw'') wat aan de iris bevestigd wordt. Complicaties zijn onder andere subluxatie of dislocatie als gevolg van het losraken van een of beide bevestigingen.
• Phakisch posterior chamber implant. Speling met sterktes tussen de -3.00D en -20.50D. Over het algemeen goed visueel resultaat maar kan complicaties hebben als uveitis, pupillary block, endotheel cel verlies, cataract vorming en ablatio retinae.

Hypermetropie is een stuk moeilijker te corrigeren. LASIK is hier ook mogelijk, tot maximum +4.00D. Inplantaten, zoals hieronder te zien, zijn bij hypermetropie ook mogelijk. 

 

Anteriore kamer iris ''claw'' inplantaat

Inplantatie van een phakische lens tussen de iris en anteriore lens

1. Per dioptrie aan correctie wordt er 10-15 micron weggelaserd
2. Minimale pachy pre-OK is 470 micron
3. Minimale pachy post-OK is 300 micron
4. Range die mogelijk is, is S+4.00D tot S-10.00D, voor cilinders maximaal tot -6.00
5. Voorafgaand aan de procedure minimaal 1 week zachte lenzen uit, voor vormvaste lenzen geldt 4-6 weken

Basisonderzoeken

1. Anamnese (verwachtingen, beroep, hobbies etc)
2. Objectieve en subjectie meting, cyclo meting
3. Nabij refractie
4. Dominantie dient bepaald te worden
5. Diepte- / stereozien
6. SL onderzoek
7. Droge ogen onderzoek (schirmer en FTBUT/NIBUT)
8. Gedilateerd fundusonderzoek
9. Pupilgrootte in licht en donker
10. Tonometrie
11. Pachymetrie
12. Topografie
13. Abberatiemeting
14. Biometrie / A-scan
15. OCT
16. Endotheel count

Procedures in detail;

LASEK

Het epitheel wordt zacht gemaakt met behulp van een ethanol oplossing en daarna verwijderd / gelift. Resulteert in een ''operatie'' zonder flapje.

Alle onderzoeken zonder nabij refractie, dominantie, dieptezien, OCT en endotheel count dienen uitgevoerd te worden.

Voordeel: kan bij dunne hoornvliezen, vaak een keuze bij herbehandelingen.

Nadeel: pijnlijk en trager herstel

Trans-PRK (photorefractive keratectomy)

Het epitheel wordt verwijderd met de laser door de ''NO TOUCH'' methode. 

Laser procedure uitgevoerd met de excimilaser.

Zachte contactlens wordt geplaatst ter bescherming bij het genezingsproces.

Zelfde onderzoeken en randvoorwaarden als bij LASEK

Voordeel: heeft de hoogste behandel range

Nadeel: pijnlijk en traag herstel

Verwijdering gebeurt stromaal

PTK

Medische behandeling voor verlittekening en terugkerende erosies, niet voor behandeling van refractie afwijking. Het epitheel wordt verwijderd met de excimilaser.

Benodigde onderzoeken: anamnese, SL onderzoek, droge ogen onderzoek, pachymetrie en topografie

LASIK

Bekend om het ''flapje''

Met de femto-second laser wordt er een flap gemaakt van ongeveer 100 tot 200 micron. Deze wordt vervolgens omgeklapt om stromaal met de excimilaser te behandelen. Het flapje wordt na de behandeling terug geplaatst.

De range bedraagt S+1.75 tot S-7.00D, voor een cilinder tot maximaal -7.00

Minimale pachy Pre-OK is 500 micron

Minimale pachy Post-OK moet 300 micron bedragen

Voordeel: epitheel hoeft niet dicht te groeien, minder pijnlijk, je ziet een stuk sneller weer scherp en heeft een stabieler resultaat bij lagere myope en bij hypermetrope sterkten

Nadeel: cornea gevoeligheid kan toenemen, ook droge ogen klachten nemen toe doordat de hoornvlies gevoeligheid toeneemt

SMILE

Een vernieuwde versie van LASIK

De bovenste laag van het hoornvlies blijft intact wat het zorgt voor verbeterd comfort

De range is S-1.25 tot S-7.00, voor een cilinder is dit maximaal -2.50

Minimale pachy Pre-OK: 500 micron

Minimale pachy Post-OK: 300 micron

Voordeel: het herstel is snel

Nadeel: meest invasieve operatie, duurt ongeveer 5,6x zo lang als een trans-PRK (totale tijd geschat op 6 minuten, gemiddeld) patient medewerking is zeer belangrijk wat de langere ingreep tijd tot een groter nadeel maakt

ICL / Artisan / Artiflex

Inzetlenzen, beste keuze bij hogere sterkten.

Bij hypermetropen met sterkten groter dan 3.00D

Bij myopen met sterkten van meer dan 2.80D (ivm afsluiting van de kamerhoek)

ICL is een lens die achter de pupil wordt geplaatst.

Voordeel: omkeerbaar

Nadeel: grotere kans op verhoogde oogdruk

 RLE

refractive lens exchange

Ingreep is gelijk aan een staaroperatie. Kan enkelvoudig, bi- of multifocaal. Door zachtere lens (geen cataract) is een lasergestuurde lensverwijde
ring mogelijk.

De range heeft geen maxi- of minimum

Om hiervoor in aanmerking te komen MOETEN er ook leesklachten zijn!!

Hypermetropen: +/- 45 jaar

Myopen: +/- 50 jaar

Des te hoger de sterkte, des te ouder er pas wordt geopereerd.

Belangrijk: nabij refractie, dominantie, diepte zien

Voordeel: er zal zich geen staar ontwikkelen

Nadeel: verhoogde kans op complicaties > invasief met energie op de fundus wat de kans op schade doet toenemen

• 
  

 

A: Flapje wordt gelift bij LASIK

B: retroilluminatie laat wrinkling van het flapje zien

C: subepithale haze

D: Ingroeiing in het epitheel

E: diffuuse lamelaire keratitis (sahara sand)

F: bacteriele keratitis

PRK

A: laser ablatie van de laag van bowman en het anteriore stroma na verwijdering van het epitheel. Dit zorgt voor een nieuw epitheel profiel wanneer dit teruggroeit

B: actieve laser ablatie van het anteriore deel van de cornea