Oculaire farmacologie pt. 2

 De optometrist schrijft zelf geen therapeutische middelen voor, maar heeft wel de kennis nodig om te begrijpen wat de indicatie is en wat juist de conta-indicaties zijn van bepaalde middelen.

Droge ogen

• Keratoconjunctivitis sicca (KCS) is een term die wordt gebruikt bij een oog met enige vorm van droogte
• Wanneer er sprake is van droogte door een vitamine A-tekort spreken we over xeropthalmia
• Xerosia is een extreem droog oog met keratinizatie, hetgeen optreedt bij een ernstige conjunctiva verlittekening
• Sjogren syndroom is een auto-immuun ziekte waarbij het droge oog vaak voorkomt

Op recept

Meer bevochtiging dan behandeling. Er zitten weinig additieven in die jeuk of irritatie verminderend zijn.

• carbomeer
• dextran hyromellose
• hypromellose
• methylcellulose
• povidon
• hyaluron

Cystadrops; nieuwere druppel specifiek voor calcium in de cornea, nog niet heel bekend

Subcategorieen druppels bij droge ogen

• Astrigent (zink sulfaat) zorgt voor binding
• Demulcent, zorgt voor een verzorgend laagje op de musus laag
• Inactieve ingredienten zoals sorbitol, hyalunarate en electrocyten

Anti-histamine oogdruppels worden enkel op recept voorgeschreven. De meest voorgeschreven varianten zijn ketotifen en levocabastine. Ze zijn zowel met als zonder conserverings middelen te verkrijgen. De werking is snel en effectief, maar er is ook sprake van bijwekingen. Het kan het gevoel van droge ogen versterken.

Verschil op recept of vrij verkrijgbaar; doel druppel is om de contacttijd te verhogen en viscociteit te verbeteren. Sommige druppels zijn sterker of bevatten toegevoegde stoffen die voor bijwerkingen kunnen zorgen. Het voornaamste verschil is dus: sterkte van de werkzame stoffen en de indicatie voor medisch toezicht. 

Wanneer wat voorschrijven;

>Bij tear film instability, increased evaporation: iets met oily agents voor de lipide laag

>Bij tear film instability, aquenous deficiency: visco enhancing drops

>

>

>

>

Des te meer een patient druppelt en de klachten toch niet afnemen, dan is dit voor deze patient niet de correcte druppel.

Veel kunsttranen met conserveermiddelen clashen met de conserveermiddelen van contactlens vloeistof. Daarom dat veel druppels niet in combinatie met contactlenzen gebruikt kunnen worden.

Benzalkonium Chloride; veel voorkomend conserveermiddel. Patienten kunnen hier gevoelig voor zijn en er na bepaalde tijd op reageren. Kan voor irritatie van de oogleden en voor staining zorgen.

Voorbeeld staining bij gebruik glaucoom medicatie met conserverings middelen

BAK;

• Chronische blootstelling kan optreden door het gebruik van geconserveerde druppels gedurende vele jaren
• Glaucoom en anti- allergie druppels, Discomfort, Branderige en stekende sensaties, CA gevoel, Droge ogen, Tranen en jeukende oogleden
• Punctate keratitis, conjunctivale hyperemie. verkleuring follikels, blefaritis, verhoogde osmolariteit, vermindered traanproductie, verminderde TBUT
• Verhoogd ontstekingscellen te zien in VOK

Polyquad is minder irriterend voor het oog dan BAK, te vinden in sommige oogdruppels en contactlensvloeistoffen. Kan bij gevoelige personen irritatie veroorzaken.

Cetrimide, werkt als antisepticum. Bijwerkingen: kan huidirritatie en uitdroging veroorzaken, evenals allergische reacties.

Saline om te spoelen, om eventueel naast een kunsttraan te gebruiken. Vervangt de druppels of contactlensvloeistof niet.

Ciclosporine heeft een immunosuppressieve werking, er is nog te weinig kennis om te bepalen of dit een aanvullende therapie zou kunnen worden ter bevordering van de oogdruk bij glaucoom. De druppel prikt behoorlijk. Sommige patienten klagen over aanhoudende pijn.

Antibiotica

Bij antibiotica zijn twee groepen te onderscheiden wat betreft de manier waarop ze werken tegen ongewenste bacteriegroei. Je hebt de bactericide antibiotica, die bacteriedodend werkt, en de bacteriostatische antibiotica, die bacterieremmend werkt. Verder zijn antibiotica op te delen in smalspectrum en breedspectrum antibiotica.

Tetracyclinen / cyclinen, zowel gram-positief als gram-negatief. Veel voorgeschreven bij bacteriele infecties van de luchtwegen, het keel-, neus-, en oorgebied. Urineweg infecties, ooginfecties. Bij MGD te verminderen wordt deze ook toegepast. 

Bijwerkingen zoals misselijkheid, braken en diarree. Ook zijn allergische reacties, netelroos en overgevoeligheid voor zonlicht mogelijk. 

Tetracycline wordt breedtspectrum ingezet, zeer effectief. Wordt hierom als laatste redmiddel ingezet om immuniteit naar deze antibiotica te voorkomen. Wanneer je deze in iemand medicatie geschiedenis terugziet mag je er van uitgaan dat ze eerst vele anderen voorgeschreven hebben gekregen.

Penicilline, blokkeert het enzym waardoor bacterien niet meer kunnen delen. De celwand valt uit elkaar. Hogere allergenen gevoeligheid. Patienten hebben vaak last van bijwerken, kenmerkend is huiduitslag. Wanneer je benauwdheids klachten ervaart zal de behandeling meteen stopgezet worden. 

Ooginfecties; voorkeur naar een bactericide met een zo goed mogelijk penetratief vermogen.

Nieuwer op de markt; Azyter druppel voor MGD behandeling. Patientvriendelijker dan het tablet moeten slikken. Prikt wel behoorlijk. Minder reactie op de darmflora door vermijden orale inname. 

Contra indicatie antibiotica: zwangerschap, borstvoeding, lever- en nietfalen, allergische reactie.

Vertel ook dat antibioticagebruik de werking van de pil vermindert.

TFOS DEWS III (management)

Diagnose droge ogen, tranende ogen, blefaritis, MGD 

Evaporatief droog oog, MGD > 10 minuten om de lipide te laten smelten. Het draait om tijd, niet zozeer om hitte. Warme kompressen, 10 minuten lang (7 minuten is effectief, maar ervaring leert dat patienten de behandeling altijd net korter uitvoeren dan ze is aangeraden)

MGD; vit D tekort? omega3 vetzuren werken. Toevoegen aan dieet / supplementen. 

Vitamine D tekort heeft ook impact op vermoeidheid, slecht slapen, droge huid.

Knipper oefeningen zeer effectief bij patienten met droogte door onvolledige knipperslag / ooglid sluiting. Er zijn ook opties om het operatief te corrigeren.

IPL vs warmte kompressen thuis: warmte is effectief, IPL in de praktijk werkt bij jongeren erg goed (tm 40 jaar oud), niet geheel te voorspellen hoe lang het werkzaam is. Knipperslag is belangrijk. Hoop is dat er minder kunsttranen nodig zijn. ( IPL staat voor Intense Pulsed Light. Dit betekent dat het om een zeer sterk lichtsignaal gaat dat specifiek afgesteld is om op een bepaalde diepte te werken. Een IPL-apparaat dat bijvoorbeeld voor huidtherapie gebruikt wordt kan niet gebruikt worden om droge ogen te behandelen. )

IPL niet bij actieve allergie, niet in combinatie met antibiotica gebruik. (3 maanden na laatste behandeling is het weer okee) Ook niet bij permanente make-up (o.a tatoo). Wanneer er meer dan 3 behandelingen zijn uitgevoerd en er geen verbetering is, overstappen op iets anders.

Risico is dat meibomklieren dunner worden en er op lange termijn nog minder lipide uitkomt. 

Literatuur toont dat 80% droge ogen is gerelateerd aan MGD of blefaritis. 20% aan traan deficientie.

2 uur vóór droge ogen onderzoek niet druppelen om de resultaten niet te beinvloedden. 

Blepharitis, meest voorkomende aandoening in de oogheelkunde (optometrische praktijk)

Oculaire irritatie.

Meer bij lichte huidskleur, leeftijd 40+, ouderen kunnen het aanzien als een ouderdoms kwaaltje maar dit is het niet.

Klachten als branden, jeuken, puffy en zware oogleden, droogte, oogleden vastplakken 'sochtends.

Bacteriele ontsteking vsn de ooglidranden in het gebied rondom de basis van de wimpers. Rode ooglidranden. Doorgaans chronisch aanwezig.

Voorafgaand aan spleetlamp onderzoek patient al observeren; oogleden, overige huid.

Observatie wimperverlies, rode vaatjes op de ooglidrand en de roodheid van de conjunctiva zelf.

Oorzaken zijn erg wisselend, parasiet, bacterie, viraal, fungaal, allergie. Bacterie en parasiet komen het meeste voor.

Verschillende terminologie om naar verschijnselen bij blefaritis te verwijzen:

Crusting > vlokjes materiaal aan de wimper > seborroisch

Collarette > rondom de wimper > staphylococcen

sleeve > soort kokertje plakkerig materiaal

Seborrisch vaak gepaard met huidschilfers rondom de neus, achter de oren en in de nek

Schaamluis in de wimperrand kan ook voor belfartitis zorgen

Contact lens-induced peripheral ulcer gaat vaak gepaard met blefaritis. Vaak is hetgeen wat tussen de contact lens en cornea zit en wrijft stukjes crusting die vanaf de wimperrand komen.

Ooglidhygiene

Net zo belangrijk als bijvoorbeeld tanden poetsen. Je wil het schoon en netjes houden om ontsteking en blokkade te voorkomen. Vaak wordt er babyshampoo aangeraden, maar dit moet niet te veel gebruikt worden. Het is een soort ''zeep''. Dit kan de uiteinde van de kliertjes van meibom vernietigen en er is risico op contact allergie. Droogt de oogleden uit. Er zijn tegenwoordig veel betere alternatieven beschikbaar. Optometrist kan bijvoorbeeld met een speciaal spateltje verstoppingen en bacterieen verwijderen. Als babyshampoo wel aangeraden wordt, gebruik het dan met mate.

Herpes blefaritis wordt behandeld met aciclovir-oogzalf.

Stel de blefaritis gaat gepaard met een huidaandoening dan wordt het behandelplan hier op aangepast.

Phlycten

Een kleine, witte, verheven plek op het slijmvlies of het hoornvlies. Het is een type IV overgevoeligheidsreactie op bacteriele antigenen.

Vaak is er sprake van een onderliggende chronische ooglidrandontsteking of oculaire rosacea, waarbij staphylococcus aureus een rol speelt bij het uitlokken van de reactie.

Symptomen: Klachten omvatten lichtschuwheid (fotofobie), tranende ogen, irritatie en een pijnlijk gevoel, vaak met dichtgeknepen ogen

Behandeling; ontsteking remmen met corticosteroide oogdruppels en behandeling van de ooglidrandontsteking door goede ooglidhygiene