Aanvullend onderzoek

 Als optometrist krijg je in de praktijk vaak te maken met patienten die visusverlies hebben. De oorzaken van visusverlies kunnen heel uiteenlopend zijn. Van malingering/hysterie tot genetische of erfelijke afwijkingen, en van CRAO tot AMD, soms gepaard met visuele hallucinaties. 

Er is een scala aan testen die je bij patienten kunt uitvoeren. In deze samenvatting komen onder andere photostress recovery test, FDT en de glare test aan bod. Om te kunnen bepalen of deze extra onderzoeken nodig zijn is het belangrijk kennis en inzicht te hebben over de verschillende achterliggende oorzaken van visus verlies.

Routine testen

VA

visual aquity, ookwel de visus. Te meten zoals je gewend bent. Wanneer mogelijk is het zeer waardevol om de waarden te vergelijken met de oude situatie. Bijvoorbeeld door met de eigen correctie te meten, of wanneer de eerdere test resultaten goed gedocumenteerd zijn.

Pinhole

Wordt vaak achterwegen gelaten maar is erg belangrijk. Wanneer de pinhole de visus niet verbetert is de aard van de visus daling waarschijnlijk pathologisch. Wanneer het wel verbetert is de kans groot dat de refractie nog niet de volledige correctie biedt.

Refractie

Om snel te bepalen of de visus daling een refractief of niet-refractief probleem is. De skiascoop blijft hier je beste vriend om gelijktijdig de rode reflex en andere overige oorzaken te kunnen controleren.

Niet-refractief VV testen

Veel testen van routine optometrisch onderzoek bieden waardevolle informatie, zoals bijvoorbeeld de pupil reacties, gezichtsveld onderzoek, motiliteit en kleurenzien.

Amsler grid

Deze test is zeer gevoelig en accuraat binnen de centrale 20 graden van het netvlies wanneer deze op 30 cm getest wordt. Indicatie voor deze test is gevonden afwijkingen bij de grove gezichtsveld bepaling of rode vlaggen tijdens de anamnese. Het test het primair paramaculaire gebied en kan neurologische afwijkingen laten zien.

Hoewel het in theorie defecten van 1 grade kan tonen is de test helaas volkomen afhankelijk van de eerlijkheid en het omschrijvings vermogen van de patient. Blijf altijd enigzins skeptisch.

GDX en FDT

GDX : Scanning laser polarimetrie.

Een niet invasieve manier om de dikte van het NFL op te meten. Het meet veranderingen in polarisatie van de teruggekaatste straal (ookwel retardatie). Minder betrouwbaar dan een OCT omdat het resultaat ook deels afhankelijk is van het cornea effect (bvb bij schade of na LASIK); deze kan de polarisatie van het licht en daarmee de meetwaarde beinvloedden. Wordt in sommige zorginstanties nog wel gebruikt als extra data, ter vergelijking.

FDT : frequency doubling technique

Vergelijkbaar met modernere gezichtsvelds testen, alleen laat het in plaats van lichtjes van varierende intensiteit een lage spatiele frequentie zien. Het werkt als volgt;

1. Patient kijkt naar een scherm waarop een patroon van verticale zwarte en witte balken wordt getoond met een lage ruimtelijke frequentie
2. Dit patroon flikkert heel snel
3. Door deze combinatie ziet de patient de strepen dubbel zo talrijk als dat ze in werkelijkheid zijn
4. De test zoekt specifiek naar de functie van magnocellulaire cellen in de retina door het stimuleren van de visuele paden. Deze cellen zijn namelijk verantwoordelijk voor het waarnemen van contrast en beweging en zijn vaak als eerste aangedaan bij glaucoom

Rode desaturatie test

Een snel oogheelkundig onderzoek dat wordt gebruikt om de functie van de oogzenuw / macula te beoordelen. Het meet hoe helder of intens iemand de kleur rood ervaart met elk oog afzonderlijk. De patient bekijkt een rood object, bijvoorbeeld het rode dopje van een oogdruppelflesje (kan ook met ishihara plaat!), eerst met het ene, dan met het andere oog. De beelden worden met elkaar vergeleken.

Een positief, of afwijkend resultaat, wordt genoteerd wanneer de patient meldt dat het rood in het aangedane oog vager, lichter of meer roze lijkt dan met het gezonde oog.

Wordt vaak in combinatie met helderheids testen en de fotostres herstel test. Het is opnieuw een subjectieve test die berust op patient vertrouwen. Belangrijk is ook om op goede verlichting te controleren.

Kan alternerend of simultaan gemeten worden (maak het zelf meetbaar!)

Onder simultaan omstandigheden kan er bijvoorbeeld gemeten worden via het principe van de grove gezichtsveld bepaling, maar in plaats van de handen gebruik je twee, gelijke, rode voorwerpen.

Fotostress herstel test

Een oogonderzoek dat meet hoe snel de gele vlek in het netvlies herstelt na blootstelling aan fel licht. Zo wordt de functionaliteit van de macula getest. Bij 'bleking' van de macula door licht wordt het metabolisme van de fotoreceptoren onder stress gezet. De test wordt onder andere gebruikt om macula-pathologien als AMD en centrale sereuze chorioretinopathie te achterhalen.

Interpretatie; normale herstel tijd is 50 tot 60 seconden. Jongeren zijn hier beter in dan ouderen. Waarden tussen de 90 en 180 seconden of langer zijn abnormaal. Test puur op macula functionaliteit, niet op de ONH pathologie. De validiteit van de test is verminderd bij een visus lager dan 0.25 (met correctie)

Contrast gevoeligheid

Accurater naar de 'werkelijkheid' van de omstandigheden in de echte wereld. Wordt altijd gemeten in combinatie met de visus. 

Indicaties zijn ; refractieve chirurgie, staar, kettingrokers, optische neuritis, MS, Diabetes zonder DRP

Er zijn verschillende systemen ontwikkeld. Zo zijn de vistech en Peli Robson bekende voorbeelden. De laatste is simpel, snel gemakkelijk uitvoerbaar. Wordt uitgevoerd onder normale verlichting op een afstand van 1 meter, monoculair. Een resultaat van 1.05 of lager is een rode vlag.

Penlight glare test

Een eenvoudige en snelle diagnostische methode om de mate van 'glare disability' te meten, vaak veroorzaakt door cataract. Hierbij schijnt de onderzoeker met een penlight onder een hoek van ongeveer 30 graden in het oog van de patient, terwijl deze een snellen-oogkaart leest, om te bepalen hoeveel effect dit heeft op de gezichtsscherpte.

Belangrijk:

• met eigen correctie
• geen pasbril of foropter (check brillenglazen op coating en beschadigingen)
• geen dilatatie
• occludeer één oog
• penlight op 30 cm, hoek van 30 graden temporaal
• meet visual aquity
• noteer VA van OD en OS zowel met als zonder glare

Potentiele visus

Heeft deze patient potentie om zicht terug te krijgen?

Indicatie: 

• VA proberen te voorspelllen na bijvoorveeld een cataract extractie, andere media opaciteiten, AMD. Is behandeling het waard?
• Integriteit van het netvlies testen

Mogelijk met de PAM (potential acuity meter), interferometers en de super pinhole test.

PAM: bevestiging op de spleetlamp. Dimme kamerverlichting, sferisch equivalent instellen. Focus rood licht op gesloten ooglid. Instructie patient 10 graden lager fixeren dan de optische as. De patient moet proberen het ''raam'' te vinden door de staar heen - dit is zeer frustrerend.

Interferometrie: zelfde principe maar meer hi-tech. Twee coherente lichtstralen passeren door oculaire media en kruisen achter de opaciteit. De twee stralen interfereren met elkaar en laten een gestreept patroon zien binnen in het oog. Hierdoor is er geen ''raampje'' nodig! 

super pinhole visual acuity test

Uitgevoerd met de nabij corrrectie. Alle verlichting uit, de patient houdt een leeskaart vast. Hier wordt door de onderzoeker een lampje op geschenen. Een oog wordt afgesloten, het andere kijkt door een multiple pinhole heen. Onder deze omstandigheden wordt de visus getest.

Echografie

Bij zeer gevorderde cataract zijn de eerder genoemde methoden niet uit te voeren. Hoe kom je er dan achter wat er zich afspeelt achter de opaciteit? Een veel gebruikte techniek is echografie.

Deze test maakt gebruik van hoge frequentie geluidsgolven. Elk weefsel laagje ''klinkt'' anders. Geeft een specifiek patroon in de uitslag. Je hebt twee soorten; A-modus / A-scan en een B-modus of B-scan

A-scan

Scant in 1 richting. Laat zien waar een 'object' in het oog ligt en hoe dik het is. Ook gebruikt voor biometrie -> IOL berekening en diepte van de VOK.

Indicaties : Axiale lengte van het oog meten, diepte VOK meten, cornea dikte opmeten

B-scan

Scant in twee richtingen. Dynamische evaluatie. Er wordt net zoals bij een zwangerschaps echo een gel aangebracht op de tip van het apparaat (vergelijkbaar met het apparaat waarmee de aslengte van het oog wordt gemeten) en deze wordt op de oogleden geplaatst. Typisch wordt de test dan ook uitgevoerd met gesloten ogen.

Indicaties : evaluaren van de fundus door media opaciteiten heen, evalueren van elevaties en depressies van laesies in de retina / choroidea of iris, beoordelen van orbitaal weefsel achter de oogbol

Electrodiagnostische testen

EOG: electro-oculogram, meet de integriteit van het RPE. Bij normale ERG maar abnormale EOG is er vervolg onderzoek nodig naar Best's disease. ''Stil'' potentiaal tussen de retina en de cornea. Het oog is net een batterij; fundus is negatief geladen, de cornea is positief geladen.

ERG: electroretinogram, meet electrisch signaal gegenereerd door verschillende cellen in het oog (field potential). Meting wordt gedaan op de cornea. Indicaties; verminderde VA integriteit van retina functie testen, gebruikt bij verdenking op algehele (grote) retinale problemen.

VEP: Visual evoked potential, meet de macula functie en integriteit van the visual pathway. De meting wordt verricht op de occipitale cortex.

Indicaties: optic nerve disorders, demyelinating disease, spatial acuity estimates, glaucoma, diabetes, ruimte innemende processen -> tumoren, leber hereditary optic nerve neuropathy.

De electroden worden geplaatst en de patient fixeert op een alternerend schaakbord patroon

Carotis arterie auscultatie

Het oog ontvangt bloed vanuit het a. carotis systeem. Afwijkingen van het systeem kunnen visuele, en fysieke, effecten hebben. Bij suspectie van problemen moet er gescreend worden en kan de bloedstroom door de carotis beluisterd worden.

indicaties:

• patienten met klachten van transient monoculaire blindheid - duur minder dan 10 seconden
• fundus laat embolie of hollenhorst plaque zien
• signalen en symptomen van oculaire ischemie of oculair ischemisch syndroom

In geval van een open vat, zonder blokkade hoor je niks! Als het vat compleet is afgesloten hoor je ook - niks! Bij het horen van een ''whooshing'' geluid it er iets in het bloedvat wat de doorstroom belemmert, maar niet volledig platlegt. 

Procedure:

• Stille kamer
• Draai hoofd van de patient om goed bij de carotis te kunnen
• plaats BELL op de carotis onder de kaak
• scan langs de arterie naar beneden toe
• patient houdt tijdens het testen de adem in
• wees een beetje lief :)

Kan ook op het oog zelf geplaatst worden. Dan spreken we van orbitale auscultatie