Orthokeratologie is een niet-chirurgische methode om bijziendheid, tot ongv S-6,50, en kleine cilinderafwijkingen te corrigeren door tijdens het slapen vormvaste lenzen te dragen. Deze lenzen veranderen tijdelijk de vorm van het hoornvlies, waardoor er overdag scherp zicht zonder bril of lenzen mogelijk is. Het is een omkeerbaar proces en een veiliger alternatief voor lasik. Het wordt ook toegepast als myopie-remmende therapie bij kinderen.
Early OrthoK
De eerste concepten van OrthoK vinden hun oorsprong in het gebruik van contactlenzen van polymethylmethacrylaat (PMMA). Omdat dit lensmateriaal geen zuurstof doorliet schreven artsen vaan lenzen voor die vlakker waren dan de centrale kromming van het hoornvlies om zo voor betere traanuitwisseling onder de lens te zorgen. Artsen namen een verandering waar in het zicht van patienten, met name in een afname van de benodigde myope correctie vlak na het dragen van de PMMA lenzen.
In 1962 publiceerde George Jessen een artikel over wat hij ''orthofocus'' noemde. Dit was het eerste rapport over een doelbewuste poging om het hoornvlies te modelleren en om zo myopie te verminderen. Jessen noemde de techniek later ''Orthokeratologie''.
Hoewel er in de beginjaren van OrthoK andere technieken werden aanbevolen, werd de techniek van Grant en May het meest gebruikt door clinici. Deze methode bestond uit het gebruik van een reeks geleidelijk vlakkere lenzen met een geleidelijk grotere diameter, beginnend bij ongeveer 0,12 tot 0,50 D vlakker dan de keratometrische waarde. Naarmate het hoornvlies vlakker werd, werden steeds vlakkere lenzen gebruikt totdat de myopie tot het gewenste niveau was gereduceerd. Dit proces kon vele maanden duren.
Het dragen kwam nog met vele nadelen, zo was de de-myopisatie maar heel tijdelijk en kon men bijna nooit meer dan 1,00D coorrigeren, en dus werd het voorschrijven van / uitvoeren van de procedure niet als deugdelijk gezien door veel oogartsen en optometristen. Destijds waren alleen keratometrie-metingen en biomicroscopische observaties beschikbaar om de integriteit van het hoornvlies en topografische verandering te evalueren, aan te tonen en te monitoren. De belangstelling voor de procedure verdween niet volledig en een aantal voorstanders bleven de aanpassingstechnieken in de volgende jaren bepleiten en verfijnen.
Recent developments
Vier belangrijke factoren hebben bijgedragen aan de ontwikkeling en het begrip van OrthoK zoals we dat nu kennen. Deze omvatten:
- De ontwikkeling en het gebruik van corneatopografie
- De ontwikkeling van nieuwe GP-materialen met hogere permeabiliteit, betere bevochtiging en verbeterde stabiliteit
- Computergestuurde draaibanken die de productie van ''omgekeerde krommigen'' mogelijk maken
- Optische coherentietomografie die dikteanalyse van de individuele lagen van de cornea mogelijk maakt
In tegenstelling tot de oude OrthoK-procedure, zijn RG-lenzen ontworpen met een vlakkere centrale basiscurve en een steilere secundaire curve die aansluit op een vlakkere perifere curve. Dit zorgt voor een betere uitlijning met het perifere hoornvlies en een verbeterde centrering en stabiliteit van de lens, zelfs met een zeer vlakke centrale basiscurve. Gemiddeld leveren RG-lens ontwerpen veel snellere resultaten op en kunnen ze een grotere hoeveelheid refractieafwijking corrigeren.
Mechanisme
OrthoK-geinduceerde veranderingen in de topografie van het voorste hoornvlies worden bereikt door centrale verdunning van het hoornvlies en verdikking van het middenperifere gebied.
Studies naar structurele veranderingen in het hoornvlies als gevolg van het dragen van RG-lenzen tonen aan dat de epitheliale veranderingen de grootste bijdrage leverden aan de centrale afvlakking en de steilere kromming in het middenperifere gebied van het hoornvlies.
Centraal wordt het epitheel dunner, terwijl het epitheel in de middenperiferie in hoogte toeneemt en zich lateraal verbreedt. Deze combinatie creeert een profiel van corneale topografie, wat resulteert in de vermindering van myopie. Tijdens de behandeling blijven zowel het cellulaire volume als het oppervlak behouden.
Het innovatieve werk van Earl Smith concludeerde dat optische interventies bij primaten een sterke invloed hebben op de ontwikkeling van refractieafwijkingen. Specifiek, als de interventie zou kunnen leiden tot een perifere myopische defocus van licht - in tegenstelling tot de gebruikelijke hyperopische defocus als gevolg van het dragen van brillen en contactlenzen, die de axiale groei helpt verklaren - zou de ooggroei moeten worden vertraagd. Hij gaf verder aan dat dit waarschijnlijk het gevolg is van de veranderingen in de corneale topografe bij OrthoK-lensontwerpen. Dit is door verschillende onderzoeken bevestigd.
Voordelen
Er zijn veel doordelen verbonden aan OrthoK-behandelingen die 'snachts plaatsvinden en die de aan het zicht gerelateerde kwaliteit van leven van patienten verbeteren. Het belangrijkste gemelde voordeel heeft betrekking tot de verbetering van de gezichtsscherpte zonder hulpmiddelen en het feit dan een bril nauwelijks of zelfs helemaal niet meer nodig is.
Het meest significante, en met enorme implicaties voor de toekomst, is echter het potentiele effect van OrthoK op het vertragen van de toename van de axiale lengte bij myope kinderen. Uit verschillende onderzoeken is gebleken dat OrthoK 'snachts de groei van de axiale lengte aanzienlijk remt. Dit effect heeft directe gevolgen voor de kwaliteit van leven van de kinderen op jonge leeftijd en kan op de lange termijn voordelen opleveren door het risico op ernstige complicaties in verband met een grotere axiale lengte te verminderen.
Patient selectie
Overnight OrthoK is niet voor elke patient geschikt. Het is belangrijk dat de behandelaar potentiele kandidaten voor deze procedure zorgvuldig screent. Hoewel het niet mogelijk is om het succes volledig te voorspellen, zal een zorgvuldige selectie en het stellen van realistische doelen frustratie bij zowel de patient als de behandelaar helpen voorkomen.
Omdat OrthoK-lenzen 'snachts worden gedragen, is het extra belangrijk om patienten te selecteren zonder contra-indicaties voor het dragen van contactlenzen gedurende de nacht.
Klinische ervaring leert dat sommige patienten 1 of 2 nachten per week geen OrthoK lenzen hoeven te dragen en toch een goede gezichtsscherpte zonder correctie behouden gedurende alle wakkere uren, terwijl anderen een verminderde gezichtsscherpte zonder correctie kunnen ervaren 6 tot 8 uur na het verwijderen van de lenzen.
Fitting
Om de centrale hoornvliesvorm af te vlakken en myopie te verminderen, wordt de basiscurve van een RG-lens vlakker gemaakt dan de centrale hoornvlieskromming. Hoe vlak de lens precies is wordt bepaald door de gewenste hoeveelheid behandeling plus een extra waarde, de zogenaamde ''Jessen-factor" van 0,50 tot 0,75D. De streefwaarde zorgt meestal voor scherp zicht gedurende de wakkere uren. Terwijl de RG-contactlens op het oog zit, corrigeert een min-traanlens, gecreeerd door de vlakke passing, de refractieafwijking van de patient.
Om de centrering te bevorderen met zo'n vlakke centrale basiscurveradius, loopt de aangrenzende omgekeerde curve steiler terug naar het perifere hoornvlies. Naarmate de contactlens het hoornvlies nadert vlakt deze af tot een uitlijningscurve. De uitlijningscurve zorgt ervoor dat de contactlens stabiliseert op het perifere hoornvlies, wat helpt om de ideale lenscentrering te behouden.
De ontwerpen van de omgekeerde en uitlijningscurven varieren per fabrikant, maar ze werken allemaal volgens dezelfde principes. Sommige fabrikanten gebruiken meer dan een curve, wat leidt tot de zogenaamde vier- en vijfzonelenzen.
In feite bepalen de omgekeerde en uitlijningscurven de algehele sagittale diepte van de lens om de basiscurveradius dicht bij het hoornvlies te positioneren zonder het aan te raken, althans theoretisch, terwijl de lens zich centreert.
Men denkt dat het donkere centrale fluorescentiepatroon van een ideale OrthoK-aanpassing te danken is aan de zeer dunne traanfilmlaag in het midden, in plaats van aan apicaal contact.
Hoewel de basiscurveradius belangrijk is, is de sagittale diepte nog belangrijker. Een lens met een te kleine sagittale diepte zal decentreren, meestal naar boven, en een lens met een te grote sagittale diepte zal weinig tot geen behandeling bieden.
Bij het aanpassen van een RG-lens mag de radius van de basiscurve doorgaans niet worden gewijzigd, maar de omgekeerde curve of de uitlijningscurve wel, omdat deze een groter effect hebben op de sagittale diepte.
De meeste OrthoK-lenzen hebben een totale diameter van 10 tot 22 mm, ongeveer 90% tot 95% van de hoornvliesdiameter. Dit helpt bij de centrering maar is ook nodig om de zones van de omgekeerde curve en de uitlijningscurve van de lens te kunnen accommoderen.
Nadat een eerste lens is gekozen op basis van het uiterlijk, worden topografische veranderingen na het dragen gebruikt om de positie van de lens tijdens het slapen te bepalen, de beoogde grootte en positie van de behandelingszone en de mate van behandeling. Het uiterlijk van de lens bij open ogen hoeft niet overeen te komen met hoe de lens presenteert met gesloten oogleden tijdens het slapen.
het ideale ''bull's-eye'' patroon
Andere patronen dan centrale afvlakking duiden erop dat de lens niet optimaal past. Een lens met te weinig sagittale diepte zal de neiging hebben om naar boven te decentreren, waardoor een afgeplat gebied op de topografiekaart ontstaat boven de pupil, met daaronder een boogvormig gebied van steiler wordende curve.
Dit kan nog steeds leiden tot correctie van de myopie, maar de behandeling is suboptimaal omdat deze combinatie van behandelde en onbehandelde gebieden langs de visuele as halo's of diplopie kan veroorzaken. In geval van afwijking dienen oogartsen contact op te nemen met de adviseurs van de fabrikant of de aanpassingshandleiding van de fabrikant te raadplegen.
Een lens met een te grote sagittale diepte zal de neiging hebben om goed te centreren of kan iets naar beneden decentreren. Het klassieke topografiepatroon voor een lens met een te grote safittale diepte toont een centraal eiland, een gebied met centrale steilheid, omgeven door een gebied met afvlakking, dat op zijn beurt weer omgeven wordt door een ring met midperifere steiling.
Er zijn drie basistechnieken voor het aanpassen van OrthoK-lenzen:
- inventarisaanpassing
- topografisch gebaseerde aanpassing
- empirische aanpassing
De inventarisaanpassingstechniek is gebaseerd op het feit dat de opticien toegang heeft tot een volledig scala aan OrthoK-lensparameters, zodat aanpasssingen aan de pasvorm tijdens het eerste consult kunnen worden gedaan.
De topo-gebaseerde aanpassingstechniek is afhankelijk van de topograaf om de initiele lens te bepalen door informatie in te voeren die door de topograaf is vastgesteld, in combinatie met de manifeste refractie. (vb. BE retainer, WAVE en Eyespace, Baussch+LOMB/VST)
De empirische aanpassing wordt in het lab van de fabrikant de informatie van de kerato waarden, HVID en refractie in een lensontwerpprogramma goeverd om de initiele lens te ontwerpen.
Lensontwerp
Het CRT-systeem (Paragon Vision Sciences, Mesa, Arizona) was het eerste lensontwerp dat door de FDA werd goedgekeurd voor nachtelijke behandeling. Het aanpassingsproces maakt gebruik van een schuifliniaal om de eerste lens te kiezen en fluorescentieanalyse om de lensparameters te verfijnen.
De zones van de RCT-lens zijn de behandelingszone (basiscurveradius), de terugkeerzonediepte (omgekeerde curve) en de landingszonehoek (uitlijningscurve).
De basiscurveradius wordt gekozen volgens de eerder beschreven Jessen-methode. De CRT-retourzone gebruikt een unieke sigmoidale (S-vormige) curve. Omdat het geen eenvoudige sferische curve is, wordt de retourzone gespecificeerd door de sagittale diepte. Typische RZD-waarden zijn 500, 525, 550 en 575 micrometer, hoewel er ook andere waarden beschikbaar zijn in stappen van 25 micrometer.
Een extra kenmerk van het CRT-lensontwerp is de Dual-Axis, waarbij de RZD en de LZA in twee verschillende meridianen kunnen worden aangepast op basis van de verschillen in perifere corneale elevatie, die het meest voorkomen bij cornea's met matig topografisch astigmatisme van limbus tot limbus. Dit lensontwerp helpt bij de centrering en het behandelseffect door constantere sagittale diepte en een uniformere uitlijning in de landingszone in alle meridianen te behouden.
Een ander systeem, het BE Retainer-systeem (Precision Technology Services) gebruikt corneatopografiegegevens om de lenzen te ontwerpen.
Fluoresceineanalyse wordt hier niet toegepast. Het BE-systeem bestaat uit een softwarepakket voor lensontwerp en een proefset van 24 lenzen. De topografiegegevens en refractieafwijking van de patient worden in de software ingevoerd om de benodigde lens te ontwerpen.
Hiervoor noodzakelijke topografische gegevens zijn onder andere de apicale radius van het hoornvlies, de sagittale hoogte en de hoornvliesdiameter.
De software berekent lensparameters om een ideaal traanfilmprofiel onder de lens te creeren en zo de noodzakelijke hoornvliesverandering te verkrijgen. Deze traanfilmvorm zorgt voor wat de squeeze film force wordt genoemd.
Het BE-systeem gebruikt, in tegenstelling tot de meeste andere ontwerpen, niet de methode van Jessen voor het berekenen van de basiscurve. In plaats daarvan wordt de lensperiferie berekend om een goede centrering van de lens te garanderen, wordt de uitlijningscurve gekozen om de juiste traanfilmdikte in dit gebied te verkrijgen en wordt de straal van de basiscurve gekozen om de juiste apicale traanfilmdikte te verkrijgen.
Zo zijn er nog veel meer verschillende ontwerpen verkrijgbaar op de markt. Hier is een overzicht over welke ontwerpen door welke leveranciers gebruikt worden:
- CRT > Paragon Vision Sciences
- Z-CRT > Menicon
- iSee > Fargo Design & GP Specialists
- Paragon RG-4 > Paragon Vision Sciences
- Siesta 100 > Tru-Form Optics
- Global OK-Vision > GOV
- Orison > ABBA Optical
- Vision Shaping Treatment > Bausch + Lomb
- BE Retainer > Precision Technology Services
- CKR > Eye Care Associates
- Contex OK E-System > Contex
- Dreamlens > Dreamlens
- Emerald > Euclid Systems
- Forge > Eyespace
- GOV > GP Specialists
- ISee > GP Specialists
- MiracLens > MiracLens
- Nightmove > Advanced Corneal Engineering
- OrthoFocus > Progressive Vision Technologies
- SuperBridge and E-Lens > E&E Optics
- VIPOK II > E&E Optics
- WAVE > Metro Optics & X-Cel Contacts
Follow-up
Het wordt doorgaans aanbevolen om de eerste controleafspraak te laten plaatsvinden op de ochtend na de eerste nacht dat de lenzen gedragen zijn. Hoewel dit niet altijd mogelijk is wordt aanbevolen dat de patient idealiter binnen enkele uren na het verwijderen van de lenzen wordt onderzocht, of zelfs de lenzen draagt naar de afspraak toe.
Als na controle na 1 dag een goed gecentreerde behandelzone wordt waargenomen op corneatopografie, wordt aanbevolen de patient opnieuw te evalueren na 1 week, 1 maand, 3 maanden en 6 maanden na het verstrekken van de lenzen om het behandeleffect te monitoren.
Als de corneatopografie niet doorslaggevend is tijdens de controle na 1 dag, moet 3 tot 7 dagen later een vervolgonderzoek worden uitgevoerd om te bepalen of een aanpassing van de parameters nodig is.
De testprocedures zijn vergelijkbaar voor elke vervolgcontroleafspraak. De gezichtsscherpte zonder correctie wordt gemeten om de kwaliteit van het zicht en het succes van de behandeling te controleren. Biomicroscopie wordt uitgevoerd om de gezondheid van het hoornvlies te controleren. Het belangrijkste is dat de hoornvliestopografie, die bij elke controle wordt uitgevoerd, cruciaal is voor het beoordelen van de lenspositie tijdens de slaap en de grootte en locatie van de behandelzone. Als het zicht van de patient onacceptabel is of als er afwijkingen worden geconstateerd met de spleetlamp, kan hoornvliestopografie helpen bij het vaststellen van de oorzaak.
Wanneer er een negatieve overcorrectie wordt gedetecteerd na overrefractie, moet de basiscurveradius worden afgevlakt om de refractieafwijking op afstand van de patient volledig te corrigeren.
Quality of vision
Zowel objectieve als subjectieve gezichtsscherpte met OrthoK en de kwaliteit van het zicht zijn uitgebreid bestudeerd. Studies die de VA (visual aquity = visus) met OrthoK vergelijken met contactlenzen en brillen tonen aan dat de VA met elke correctiemethode vergelijkbaar is.
Subjectief gezien ervaren sommige patienten dat hun algehele zicht beter gecorrigeerd is met OrthoK, omdat er overdag geen correctie gedragen wordt.
Over het algemeen worden er aan het einde van de dag meer terugvallende veranderingen (cornea keert terug naar natuurlijke kromming) waargenomen bij een hogere mate van myopie in de oorspronkelijke refractie. Desondanks melden veel patienten met een hoge baseline refractie een consistent goede VA gedurende alle wakkere uren.
Safety
Net als bij andere vormen van contactlens gebruik zijn complicaties tijdens OrthoK een punt van zorg. Vele jaren geleden waren er meldingen van MK (microbiele keratitis) in verband met OrthoK-behandelingen die 'snachts werden uitgevoerd. Het betrof voornamelijk kinderen tussen de 9 en 15 jaar of jongvolwassenen tussen de 16 en 25 jaar. Een gedetailleerde analyse van deze gevallen toonde aan dat de juiste procedures en oplossingen voor lensverzorging niet werden gevolgd.
Bij de bovengenoemde patienten was Pseudomonas aeruginosa in de meeste gevallen de veroorzaker. Acanthamoeba werd als tweede veroorzaker genoemd.
In de grootste follow-up studie onder OrthoK-dragers bleek het risico op MK bij gebruik van OrthoK lager te zijn (7,7/10.000) dan bij het dragen van zachte siliconenhydrogel lenzen gedurende de nacht (13,7/10.000).
De meest voorkomende milde complicatie bij OrthoK is oppervlakkige punctate keratitis (SPK). Het wordt vaak gezien na de eerste nacht dragen, maar komt later in de behandeling minder vaak voor. Het kan ook optreden wanneer de lenzen niet goed worden gereinigd of als er vuil onder de lens vast komt te zitten tijdens het dragen.
In de laatste periode is er veel belangstelling voor het effect van het dragen van OrthoK-lenzen op de IOD. Er is gebleken dat de intraoculaire druk op korte termijn afneemt als reactie op OrthoK, deels door een vermindering van de centrale hoornvliesdikte. Langetermijn studies hebben echter aangetoond dat de aanvankelijke verandering geleidelijk binnen een maand terugkeren naar de uitgangswaarde.
Verder is er gebleken dat OrthoK geen langetermijneffect heeft op het hoornvliesendotheel. Het is ook aangetoond dat het de symptomen van droge ogen en de dichtheid van slijmproducerende cellen verbetert na een maand dragen bij patienten wie voorheen SiHY-lenzen droegen. Daarom kan het worden beschouwd als een goed alternatief voor patienten die ongemak en droogheid ervaren met SiliconeHydrogel.
Clinical proficiency checklist (ovid)
- OrthoK is a temporary correction of refractive error using specially designed rigid GP contact lenses to reshape the central cornea.
- Modern OrthoK utilizes RG GP contact lenses, which have a secondary curve radius steeper than the base curve radius. This results in greater refractive error reduction in a shorter period of time compared to earlier designs.
- Corneal topography is required for the practice of OrthoK to establish baseline corneal shape and to monitor changes and lens positioning following overnight wear.
- The FDA-approved treatment range is up to -5.00 or -6.00 D of myopia and up to -1.50 or -1.75 D of astigmatism, depending on the lens design.
- A well-fitting OrthoK lens will display a classic “bull's-eye” appearance fluorescein pattern, where there is about 4 to 5 mm of central absence of fluorescein (“touch”), a ring of fluorescein about 1 mm wide in the midperiphery, alignment in the periphery, and a narrow ring of edge clearance.
- In evaluating positioning of OrthoK lenses, the postwear topography is more important than the fluorescein appearance with the lens on the eye and is most easily evaluated with a corneal topography difference map.
- The incidence of MK in OrthoK is similar to extended wear.
Reacties
Een reactie posten